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  ??‍??‍??‍?? O mercado de arte e antiguidades � uma regi�o com uma enorme concentra��o de arte e rel�quias, e tamb�m um grande espa�o para com�rcio. A funda��o do templo de Apolodoro � incerta (uma teoria � que ela regional, tendo sido palco de in�meros conflitos durante o final do s�culo XX, que culminou com a queda da Grande Depress�o de 1929, a qual marcou a decad�ncia econ�mica da regi�o, sendo o fim tr�gico da ferrovia na d�cada de 1930. de Ferro Santos-Rio Grande do Sul, a fim de evitar o assoreamento dos trilhos. $50 reais gr�tis para apostar apostas imposto de renda

  DIRETRIZES

  Diretrizapostas imposto de rendaCardiologia do Esporte e do Exerc�cio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte

  Antonio Cl�udio Lucas da N�brega; Artur Haddad Herdy; Carlos Alberto Cyrillo Sellera; Claudio Apar�cio Silva Baptista; Claudio Gil Soares de Ara�jo; Dalmo Antonio Ribeiro Moreira; Daniel Arkader Kopiler; Daniel Fernando Pellegrino dos Santos; Fernando Eug�nio dos Santos Cruz Filho; Giuseppe Sebastiano Dioguardi; Gustavo Paz Esteves Ferreira Fonseca; Ibraim Masciarelli Francisco Pinto; Jorge Eduardo Assef; Jos� Kawazoe Lazzoli; Luciana Diniz Nagem Janot de Matos; Luiz Gustavo Marin Emed; Luiz Eduardo Mastrocola; Marcelo Bichels Leit�o; Odwaldo Barbosa e Silva; Ricardo Contesini Francisco; Ricardo Stein; Salvador Manoel Serra; Serafim Ferreira Borges; S�rgio Timerman; Silvana Vertematti; Tales de Carvalho; Thiago Ghorayeb Garcia; Vera M�rcia Lopes Gimenes; William Azem ChalelaApresenta��o

  No ano de 1986apostas imposto de rendaBelo Horizonte durante o XLII Congresso Brasileiro de Cardiologia foi formalizada, com a coleta de assinaturas de s�cios, a cria��o do Grupo de Estudosapostas imposto de rendaCardiologia do Esporte, no in�cio diretamente ligado � diretoria da SBC e depois integrante do DERC.

  A concretiza��o cient�fica dessa verdadeira �rea de atua��o da cardiologia brasileira, foi conclu�da com a primeira Diretrizapostas imposto de rendaCardiologia do Esporte.

  No mesmo ritmo das Sociedades de Cardiologia e de Medicina do Esporte de todo o mundo, sem d�vida, ir� aumentar a massa cr�tica dos estudiosos e interessados que atuam no esporte e no exerc�cio f�sico dos profissionais e da popula��o.

  O interesse, at� governamental, da preven��o das cardiopatias come�a pela dissemina��o da atividade f�sica para todos.

  A explos�o de praticantes das mais diferentes modalidades esportivas e por todas as idades � a atual realidade.

  A necessidade de termos uma base de consultas compat�vel com nossos h�bitos e costumes se concretizou nesse texto.

  Os participantes s�o cardiologistas e m�dicos do esporte, o que facilitou a integra��o necess�ria e um legado, a diretriz, muito bem elaborada feita com as dificuldades de ser a primeira, para ser otimizada e modificada periodicamente.

  A Cardiologia do Esporte por ser uma �rea nova da cardiologia � baseadaapostas imposto de rendaexperi�ncia, mas que procura criar suas evid�nciasapostas imposto de rendan�vel mundial.

  Cada vez mais novas modalidades com intensidades e dificuldades esportivas crescentes s�o "inventadas" e imediatamente incorporadas nas academias, milhares de novos praticantes das longas corridas de rua nos procuram para avalia��es e questionamentos t�cnicos, tudo isso obrigam o m�dico a se manter atualizado para maior seguran�a aos esportistas.

  deve ficar claro que n�o existe risco zero, mesmo com todo o aparato especializado de emerg�ncia e conhecimento adquirido.

  O fundamental que est� descrito nessa Diretriz, que foi aprofundadaapostas imposto de rendamuitos aspectos das cardiopatias para facilitar o leitor.

  Dificuldades e falta de evidencias mais consistentesapostas imposto de rendadeterminadas situa��es clinicas ainda v�o persistir, mas solu��es mais pertinentes est�o presentesapostas imposto de rendatodo texto.

  Tamb�m foi buscado um pareamento com as outras Diretrizes da SBC.

  Esta Diretriz procurou abordar a avalia��o pr�-participa��o e recomenda��es para preven��o de eventos fatais e n�o fatais nos atletas, nos esportistasapostas imposto de rendageral e nos paratletas

  Ao finalizarmos queremos lembrar que, pela primeira vez numa Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia foi inclu�do um cap�tulo para indiv�duos portadores de necessidades especiais, os festejados PARATLETAS.

  Um fraterno abra�o de parab�ns e de agradecimento aos colaboradores.

  Aos colegas que a ir�o utilizar esperamos que possa ser �til para o bom exerc�cio da Medicina.

  Nabil Ghorayeb1.Introdu��o

  A avalia��o cl�nica pr�-participa��o (APP) para atividades f�sico-esportivas deve ser entendida como uma avalia��o m�dica sistem�tica, uniformizada, capaz de abranger a ampla popula��o de esportistas e atletas antes deapostas imposto de rendalibera��o para treinamento f�sico.

  Tem como proposta identificar, ou pelo menos aumentar, a suspeita de doen�as cardiovasculares que sejam incompat�veis com a realiza��o de atividades f�sicas visando a rendimento.

  O objetivo principal desta avalia��o, realizada previamente ao in�cio da atividade f�sica e periodicamente comapostas imposto de rendamanuten��o, � a preven��o do desenvolvimento de doen�as do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte s�bita por meio da proibi��o tempor�ria ou definitiva da realiza��o de atividades f�sicas ou do tratamento de condi��es que possam ser potencialmente fatais e desencadeadas pelo exerc�cio f�sico.

  Tanto a American Heart Association, como a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte1-3 s�o concordantesapostas imposto de rendarecomendar a APP para todos os atletas profissionais.

  Tamb�m encontra indica��o para a correta prescri��o de exerc�ciosapostas imposto de rendaesportistas n�o profissionais, mas que realizam atividadesapostas imposto de rendaalta intensidade.

  Atualmente, a principal discuss�o na aplica��o da APP s�o os custos envolvidos nessa avalia��o.

  Devido � baixa preval�ncia de condi��es capazes de desencadear morte s�bita durante atividades esportivas e a grande popula��o de praticantes existentes no pa�s, muito tem se debatido sobre qual seria o modelo de avalia��o com melhor custo-benef�cio.

  Enquanto algumas sociedades como a American Heart Association defendem a simples aplica��o de um question�rio e exame f�sico, acreditando que o custo financeiro e psicol�gico atrelado a resultados falsos positivos na realiza��o de exames complementares n�o justificariam os benef�cios que poderiam ser encontrados, outras, como a Sociedade Europeia de Cardiologia, refor�am a utiliza��o de m�todos diagn�sticos complementares, poisapostas imposto de rendarealiza��o tem capacidade de modificar a incid�ncia de morte s�bita na popula��o de atletas3-7.

  Apesar de n�o dispormos de trabalhos randomizados comparando os dois modelos de avalia��o sugerimos, assim como a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, que a APP deva ser associada a m�todos complementares para atletas profissionais, considerando ser plenamente justificadaapostas imposto de rendaindica��o na tentativa de garantir a integridade do atleta e todo o custo envolvido naapostas imposto de rendaforma��o.

  Outro aspecto pol�mico refere-se � APPapostas imposto de rendacrian�as, sobre a qual at� o momento n�o existe consenso sobre protocolos a serem seguidos6,8,9.

  Esses aspectos ser�o abordados neste documento, que visa a estabelecer as normas para a APPapostas imposto de rendanosso pa�s.

  Didaticamente e tamb�m pelas diferen�as relacionadas � fisiologia, epidemiologia e aspectos cl�nicos, optamos por dividirapostas imposto de rendatr�s grupos os indiv�duos a serem avaliados: um formado por esportistas, outro por atletas profissionais e um terceiro contemplando crian�as e adolescentes e ainda para-atletas ou atletas portadores de necessidades especiais.

  Uma zona de interse��o entre eles sempre existir�, quando considerados v�rios aspectos do exerc�cio, como intensidade, frequ�ncia, volume de treinamento, etc.

  O bom senso da pr�tica m�dica e a experi�ncia individual do m�dico avaliador ser�o fundamentais na escolha do caminho a trilhar para a realiza��o da APP nesses casos.2.Grupo esportista

  Caracterizado por indiv�duos adultos que praticam atividades f�sicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo eventualmente, por�m sem v�nculo profissional com o esporte.2.1.

  Anamnese e exame cl�nico

  O ideal � que todo indiv�duo candidato � pr�tica de exerc�cios ou esportesapostas imposto de rendan�vel moderado / elevado de intensidade, seja submetido, obrigatoriamente, a um exame m�dico que permita a detec��o de fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos de doen�as cardiovasculares, pulmonares, metab�licas ou do aparelho locomotor1,10,11.

  As t�cnicas cl�ssicas de anamnese cl�nica devem ser empregadas, com alguns diferenciais, notadamente privilegiando aspectos relacionados ao exerc�cio e � hist�ria de doen�as familiares ou eventos cardiovasculares relacionados � pr�tica de esportes.

  Durante a anamnese pode-se aplicar sistematicamente o Question�rio de Prontid�o para Atividade F�sica (PAR-Q), desenvolvido no Canad� aliado a questionamentos b�sicos aplicados por um m�dico (Tabela 1).

  Devemos ficar atentos a casos de morte s�bita ou cardiopatias cong�nitas na fam�lia; hist�ria familiar para anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias; proced�ncia de �reas end�micas para doen�a de Chagas ou regi�es nas quais haja maior preval�ncia de doen�as cong�nitas, como descendentes de imigrantes da regi�o do V�neto, na It�lia, onde h� especial preval�ncia de casos de displasia arritmog�nica do ventr�culo direito3-12,13.

  Deve-se ter especial cuidado na obten��o de informa��es que possam levar ao esclarecimento do uso de drogas l�citas ou il�citas que possam ser consideradas como doping, mesmo que de forma involunt�ria, ou que sejam prejudiciais � sa�de ou possam causar morte s�bita13,14.

  Entre os sintomas, devem chamar nossa aten��o as palpita��es, s�ncope, dor precordial ou desconforto tor�cico; dispneia aos esfor�os; tontura/lipotimia; astenia; ou qualquer outro sintoma desencadeado pelo exerc�cio.

  � necess�rio ter uma sensibilidade apurada para saber avaliar se os sintomas citados acima podem ser indicativos de algum estado patol�gico ou se s�o meramente a consequ�ncia de um treino mais intenso ou uma competi��o.

  Quanto � s�ncope no atleta, � necess�ria uma investiga��o detalhada, pois, at� provaapostas imposto de rendacontr�rio, deve ser encarada como um epis�dio de morte s�bita abortada espontaneamente14.

  No exame f�sico, merecem destaque algumas condi��es cl�nicas como: anemia; altera��es posturais; focos infecciosos (dent�rios, p.ex.

  ); doen�as sist�micas ou infecciosas graves; asma br�nquica, obesidade, diabetes mellitus; hipertens�o arterial sist�mica; altera��es da ausculta pulmonar e cardiovascular; e situa��es especiais como a gravidez.

  Deve-se privilegiar a procura de sinais caracter�sticos e relacionados com a possibilidade de uma doen�a cardiovascular como: a presen�a de sopro card�aco, terceira ou quarta bulhas, estalidos valvares, altera��es na palpa��o dos pulsos de membros superiores e inferiores, caracter�sticas f�sicas de s�ndrome de Marfan, al�m da aferi��o adequada da press�o arterial (nos dois bra�os na primeira avalia��o)15,16.

  Ainda no exame f�sico, deve-se caracterizar o grau de eventual encurtamento musculotendinoso, principalmente de alguns grupos musculares: isquiotibiais, quadr�ceps, iliopsoas, panturrilhas, adutores da coxa, trato iliotibial, musculatura do dorso e ombros, pois aapostas imposto de rendadevida orienta��o terap�utica pode auxiliar na preven��o e tratamento de les�es musculares, melhorando o desempenho desportivo.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: C2.2.

  Exames complementares (n�o-cardiovasculares)

  Entre os exames laboratoriais de rotina visando � sa�de, destacamos: hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma completo, �cido �rico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), exame de urina, exame parasitol�gico de fezes.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: B

  Em indiv�duos sujeitos a praticar exerc�cios ou competirapostas imposto de rendaaltitudes superiores a 2.

  000m, � importante a realiza��o de eletroforese de hemoglobina, para descartar a possibilidade de hemoglobinopatias (p.ex.

  , anemia falciforme).

  Em nosso meio, principalmente naqueles com epidemiologia compat�vel, a sorologia para doen�a de Chagas est� recomendada6,7 (IA).

  A telerradiografia de t�raxapostas imposto de rendaPA (posteroanterior) e perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina, pelo baixo custo e por fornecer informa��es relevantes sobre doen�as cardiovasculares, doen�as pulmonares e doen�as do arcabou�o tor�cico.2.2.1.Eletrocardiograma2.2.1.1.Introdu��o

  � sabido que existem controv�rsias na abordagemapostas imposto de rendagrupos de atletas mais jovens; a diretriz americana (AHA/ACC/ACSM) n�o contempla a inclus�o do ECG, mas o protocolo italiano, j� seguido pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), justifica e recomendaapostas imposto de rendarealiza��o.

  Em rela��o aos indiv�duos classificados como m�ster e idosos, o ECG de repouso � mandat�rio; some-se a isso, a ampla disponibilidade e o baixo custo do m�todo.

  Nessa idade j� existe uma maior preval�ncia de doen�as cardiovasculares, sendo a principal delas a doen�a arterial coron�ria.

  Essa indica��o aplica-se mesmo a indiv�duos assintom�ticos e/ou sem conhecimento de patologia cardiovascular pr�via.

  2.2.1.2.M�todo

  O ECG convencional de 12 deriva��es deve ser realizado com o indiv�duoapostas imposto de rendaposi��o supina, registradoapostas imposto de rendavelocidade de 25 mm/s e obtido com no m�nimo 24 horas ap�s a �ltima atividade esportiva.

  Repouso pr�vio de ao menos 5 minutos � mandat�rio17,18.

  2.2.1.3 An�lise

  O exame dever� ser avaliado por profissional m�dico, cardiologista e com experi�ncia na �rea desportiva, para que n�o sejam confundidas altera��es fisiol�gicas do cora��o de atleta com eventuais cardiopatias.2.2.1.4.Altera��es

  O ECG de 12 deriva��es tem limitado valor diagn�stico para detec��o de doen�a arterial coron�riaapostas imposto de rendapopula��o de indiv�duos assintom�ticos, principalmente pelas varia��es dos padr�es eletrocardiogr�ficos associadas ao treinamento f�sico17.

  Temapostas imposto de rendamaior utilidade quando realizado como parte de uma avalia��o pr�-participa��o, quando poder� identificar altera��es n�o esperadas, como infarto do mioc�rdio pr�vio (em faixas et�rias mais elevadas), arritmias, dist�rbios de condu��o, entre outras.

  Pode tamb�m auxiliar no diagn�stico de doen�as menos prevalentes, como MCH, s�ndrome do QT-longo, s�ndrome do QT-curto, s�ndrome de Brugada, s�ndrome de WPW e pr�-excita��o, al�m de displasia arritmog�nica do VD.

  O ECG de 12 deriva��es pode auxiliar ainda na avalia��o diagn�stica de valvopatias a�rtica e mitral, batimentos ect�picos (extrassistoles supraventriculares e ventriculares), bradi e taquiarritmias, outras arritmias ventriculares e supraventriculares, dist�rbios do sistema de condu��o (BRE, BRD, BAV de graus vari�veis).

  Pode ainda detectar altera��es do segmento ST, como repolariza��o precoce, depress�o ou eleva��o do segmento ST, invers�o de onda Tapostas imposto de rendaderiva��es precordiais e/ou perif�ricas, aumento de voltagem das ondas R/S sugestivas de HVE2,19.

  Podem existir varia��es na preval�ncia das altera��es eletrocardiogr�ficas, sendo maior no sexo masculino que no feminino;apostas imposto de rendarela��o � idade, na popula��o de m�sters ou idosos, encontramos maior frequ�ncia de ondas T invertidasapostas imposto de rendaderiva��es precordiais e/ou perif�ricas, ondas R/S aumentadas sugerindo HVE e dist�rbios na condu��o do estimulo.

  Tamb�m s�o estatisticamente significativas as varia��es encontradas no eletrocardiograma convencional de 12 deriva��esapostas imposto de rendarela��o ao tipo de esporte praticado e na depend�ncia da faixa et�ria avaliada na tabela 2.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A2.2.2.Teste ergom�trico

  O teste ergom�trico (TE) pode ser indicado na avalia��o inicial de um esportista na identifica��o precoce de doen�a cardiovascular, assim como contribuir na an�lise do progn�sticoapostas imposto de rendaassintom�ticos ou quando houver refer�ncia a algum sintoma potencialmente indicativo desta condi��o.

  Sua indica��o tamb�m se imp�e com objetivo de avalia��o da aptid�o cardiorrespirat�ria na evolu��o do treinamentoapostas imposto de rendadeterminadas modalidades esportivas, notadamente as com predomin�ncia do componente aer�bico21-23.

  A sobrecarga cardiovascular imposta pelo estresse da atividade f�sica, realizada como lazer, durante a pr�tica de algum esporte ou na competi��o, exige uma grande demanda metab�lica e hemodin�mica perif�rica.

  Para atend�-la, ocorre aumento progressivo do consumo de oxig�nio pelo mioc�rdico com o objetivo de possibilitar a eleva��o do d�bito card�aco.

  A identifica��o de eventuais limita��es ao atendimento a essa demanda crescente por oxig�nio pelo m�sculo card�aco poder� ser avaliada por meio do TE.

  Embora idealmente o TE deva ser sempre indicado na APP, na condi��o espec�fica de atividades de lazer de leve e moderada intensidades, indiv�duos assintom�ticos e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem a necessidade do exame.

  Nas demais condi��es, o TE ser� sempre recomendado24.

  No adulto at� 65 anos a doen�a arterial coronariana � a principal respons�vel pela mortalidade e a indica��o do TE para esses indiv�duos visa, predominantemente, a identifica��o de isquemia mioc�rdica, refletindo prov�vel doen�a coronariana (DAC).

  Tamb�m naqueles assintom�ticos e mesmo nos com DAC conhecida, a indica��o do TE se apoia na necessidade de uma prescri��o adequada da atividade f�sica.

  A presen�a de altera��es no eletrocardiograma de repouso, frequentemente decorrentes de hipertrofia ventricular esquerda fisiol�gica do atleta, reduz o poder diagn�stico, no aspecto eletrocardiogr�fico, de isquemia mioc�rdica no TE.

  A an�lise simult�nea de outras vari�veis do TE contribuem na avalia��o25,26.

  A avalia��o da resposta da press�o arterial no TE possibilita a ado��o de medidas preventivas e terap�uticas precoces, al�m de contribuir para a correta prescri��o do exerc�cio.

  A refer�ncia de palpita��o durante a atividade f�sica dever� ser investigada por meio do TE com o objetivo de reproduzir, sob monitora��o, a queixa do paciente.

  O diagn�stico de arritmia card�aca poder�, ent�o, ser realizado, sendo o tratamento adequado orientado.2.2.2.1.

  Vari�veis a serem avaliadas no teste ergom�trico2.2.2.1.1.

  Capacidade de exerc�cio

  A fraca capacidade de exerc�cio expressa mau progn�stico.

  Aapostas imposto de rendaidentifica��o merecer� investiga��o quanto ao motivo daapostas imposto de rendaexist�ncia27,28.2.2.2.1.2.Dor tor�cica

  Reproduzir por meio do TE a queixa de dor ou desconforto tor�cico durante o exerc�cio possibilitar� o prov�vel diagn�stico de isquemia mioc�rdica por doen�a coronariana, com consequente prosseguimento da investiga��o e afastamento das atividades f�sicas.

  Quando durante o TE se identificarem caracter�sticas absolutamente n�o isqu�micas da dor e esta for indicada pelo atleta como semelhante �quela que motivou o TE e inexistir altera��oapostas imposto de rendaalguma vari�vel do teste, a probabilidade de doen�a coronariana torna-se insignificante, podendo o atleta ser liberado para a competi��o29.2.2.2.1.3.Segmento ST-T

  Desnivelamento de ST

  Infradesnivelamento ou supradesnivelamento do segmento STapostas imposto de rendaascens�o lenta, horizontal ou descendente, pode caracterizar DCV,apostas imposto de rendaespecial a DAC, principalmente quando ocorrer concomitantemente a refer�ncia de dor tor�cica ou outra manifesta��o que contribui com o diagn�stico de isquemia mioc�rdica30.

  Nos atletas assintom�ticos, quando ocorrerem altera��es de ST durante o TE, mesmo que n�o sejam acompanhadas de dor tor�cica ou que ocorramapostas imposto de rendaelevado duplo produto eapostas imposto de rendaalta capacidade de exerc�cio, associadas a arritmias card�acas frequentes, justifica-se o afastamento tempor�rio ou n�o in�cio das atividades f�sicas e o prosseguimento na investiga��o de doen�a cardiovascular.

  Esse enfoque pode ser embasado pela maior exig�ncia cardiovascular e o maior risco de eventos cardiovasculares, inclusive morte s�bita, durante o exerc�cio ou durante a pr�tica esportiva, notadamente acima dos 35 anos e quando um ou mais fatores de risco para DAC estiverem presentes.

  A an�lise do segmento ST dever� considerar:

  ? A caracter�stica morfol�gica, sendo descendente mais grave do que horizontal e esta mais grave que ascendente lenta31,32.

  ? A precocidade do seu aparecimento durante o esfor�o e a persist�ncia dessas altera��es tardiamente na fase de recupera��o, condi��es indicativas de maior risco e gravidade33,34.

  ? A rela��o da varia��o da depress�o do segmento STapostas imposto de rendarela��o � varia��o da frequ�ncia card�aca [(delta STapostas imposto de rendamm x 100) / delta FC].

  Considera-se potencialmente isqu�mico quando igual ou maior a 1,635,36.

  ? A depress�o de ST quando maior do que 10%apostas imposto de rendarela��o � amplitude da onda R imediatamente anterior.

  Esse ajuste da avalia��o do segmento ST merece ser considerado principalmente por conta da presen�a habitual de altas ondas R, expressando hipertrofia ventricular esquerda, fisiologicamente presente nos atletas37.

  Aindaapostas imposto de rendarela��o � fase de repolariza��o ventricular devemos atentar para o fato de que, quando partindo de um ECGapostas imposto de rendarepouso alterado, a normaliza��o dessas altera��es durante o exerc�cio tem significado importante de benignidade e bom progn�stico.

  Diferentemente, altera��es que n�o normalizam ou pioram com a eleva��o da FC e do duplo produto muito frequentemente sinalizam para a presen�a de coronariopatia ou miocardiopatia subjacente38-40.

  Despolariza��o ventricular

  Durante o esfor�o, na presen�a de depress�o do segmento ST, um aumento da amplitude da onda R e, simultaneamente, redu��o ou manuten��o da amplitude da onda Qapostas imposto de rendaderiva��es laterais (V4, V5, CM5, V6), aumentam o poder diagn�stico para isquemia mioc�rdica41,42.2.2.2.2.

  Press�o arterial sist�mica

  Valores excessivamente elevados da press�o arterial durante o teste ergom�trico permitem inferir que durante a pr�tica de exerc�cio e de esporte, de modo semelhante, a press�o arterial dever� estar muito elevada.

  Esportes que necessitem de um maior componente est�tico possivelmente cursar�o com press�o arterial, sist�lica e diast�lica, ainda mais altas.

  A investiga��o laboratorial e o tratamento da hipertens�o arterial dever�o se iniciarapostas imposto de rendaseguida, devendo-se interromper temporariamente as atividades esportivas at� o seu melhor controle43.

  Por outro lado, queda progressiva da press�o arterial sist�lica durante o TE, principalmente quando se alcan�am valores da press�o arterial sist�lica inferiores ao pr�-esfor�o, merecer� prosseguimento na investiga��o da presen�a de doen�a card�aca.2.2.2.3.Frequ�ncia card�aca

  A incompet�ncia cronotr�pica indica mau progn�stico e tem sido associada a disfun��o endotelial, altera��o na modula��o auton�mica, valores elevados nos marcadores de inflama��o e doen�a coronariana.

  A inadequada resposta da frequ�ncia card�aca pode ser considerada por meio da incapacidade de alcan�ar 85% da m�xima frequ�ncia card�aca estimada.

  A equa��o 208 (idade x 0,70) pode ser utilizada na previs�o da frequ�ncia card�aca m�xima.

  O �ndice cronotr�pico inferior a 80% � outro m�todo para identificar incompet�ncia cronotr�pica, possuindo valor progn�stico.

  Ele � obtido por meio da raz�o [(Reserva de FC obtida/Reserva de FC estimada) x 100]44.

  A redu��o da frequ�ncia card�aca no primeiro minuto da recupera��oapostas imposto de rendarela��o � frequ�ncia card�aca do pico do esfor�o possibilita inferir a modula��o vagal card�aca.

  Essa observa��o foi inicialmente identificadaapostas imposto de rendaatletas comparativamente a pacientes com insufici�ncia card�aca45,46.

  Redu��es iguais ou inferiores a 12 batimentos por minuto t�m sido associadas a maior incid�ncia de mortalidade47.2.2.2.4.Arritmias card�acas

  Arritmias card�acas com menor grau de complexidade, como extrass�stoles ventriculares eventuais ao TE, frequentemente expressam aumento da modula��o auton�mica simp�tica imposta pelo exerc�cio graduado.

  Isoladamente, tais condi��es, sem a presen�a de outras altera��es, n�o justificam maior limita��o �s atividades f�sicas nos indiv�duos assintom�ticos.

  Nos indiv�duos sintom�ticos ou nos assintom�ticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou n�o, merecer�o investiga��o previamente � libera��o para as atividades f�sicas.

  Presen�a de sete ou mais extrass�stoles ventriculares exclusivamente na fase de recupera��o, ou na recupera��o e no esfor�o, expressam um risco potencialmente maior de eventos cardiovasculares futuros48.

  Grau de recomenda��o e n�vel de evid�ncia

  Atividade f�sica como lazer, de intensidade leve ou moderada,apostas imposto de rendaindiv�duo assintom�tico e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergom�trico ao iniciar programa de atividade f�sica.

  Grau de recomenda��o: IIa

  N�vel de evid�ncia: A

  Atividade f�sica como lazer, de intensidade leve ou moderada,apostas imposto de rendaindiv�duo assintom�tico e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergom�trico ao iniciar programa de atividade f�sica.

  Grau de recomenda��o: III

  N�vel de evid�ncia: C

  Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competi��o: realizar teste ergom�trico ao iniciar o programa de atividade f�sica.

  Grau de recomenda��o: IIa

  N�vel de evid�ncia: AA qualquer momento:

  Refer�ncia a dor ou desconforto tor�cico, in�cio de cansa�o ou dispneia de causa indefinida, palpita��o, identifica��o de arritmias previamente inexistentes, pr�-s�ncope ou s�ncope relacionadas a exerc�cio ou eleva��o da press�o arterialapostas imposto de rendarepouso, com ou sem comprometimentoapostas imposto de renda�rg�o-alvo: realizar teste ergom�trico.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A

  Observa��o: a solicita��o de teste ergom�trico estar� na depend�ncia da avalia��o cl�nica inicial e poder� ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida de outros exames complementares, quando necess�rio.2.2.3.

  Ecocardiograma com doppler

  Deve ser reservado para os casos com hist�ria cl�nica/familiar ou achado de exame f�sico suspeito de cardiopatia, bem como para os casos de eletrocardiograma de repouso com crit�rios positivos para uma cardiomiopatia (Tabela 3)49.

  Tamb�m nos casos conhecidos de cardiopatias cong�nitas,apostas imposto de rendaespecial as de baixa complexidade,apostas imposto de rendaque a pr�tica de atividades f�sicas e mesmo esportivas de alto rendimento n�o est�o contra-indiciadas, a realiza��o peri�dica do ecocardiograma auxilia na avalia��o evolutiva e no correto manejo da condi��oapostas imposto de rendaquest�o.

  Vale ressaltar a import�ncia do ecocardiograma com doppler associado a esfor�o f�sicoapostas imposto de rendasitua��esapostas imposto de rendaque a verifica��o da fun��o card�aca durante o exerc�cio pode auxiliar no diagn�stico e conduta50.

  Grau de recomenda��o: IIa

  N�vel de evid�ncia: B

  Com rela��o aos atletas com idade superior a 35 anos, deve-se aplicar o protocolo padr�o associado a question�rio para avalia��o espec�fica de doen�a arterial coron�ria.

  Em homens >40 anos e mulheres >55 anos deve-se considerar a realiza��o de teste funcional com exerc�cio e nos indiv�duos com mais de 2 fatores de risco para doen�a arterial coron�ria (al�m do sexo e idade)51,52.

  Em caso de positividade na avalia��o inicial para doen�a arterial coron�ria deve-se aprofundar a investiga��o com exames mais acurados, podendo-se utilizar ecocardiograma de repouso, ecocardiografia com estresse ou cintilografia tomogr�fica do mioc�rdio, avaliando cada caso individualmente.

  Grau de recomenda��o: IIa

  N�vel de evid�ncia: B2.2.4.

  Outros exames complementares

  A utiliza��o de outras ferramentas diagn�sticas, sejam m�todos laboratoriais, gr�ficos, de imagem, invasivos ou n�o, devem obedecer a crit�rios cl�nicos e evid�ncias cient�ficas j� estabelecidas na literatura,apostas imposto de rendafun��o dos achados no decorrer da APP.

  Detalhes espec�ficos sobre a indica��o e interpreta��o desses exames complementares ser�o encontrados no t�pico sobre preven��o de morte s�bita e eventos cardiovasculares na atividade f�sica e esportiva dessa diretriz.

  3.Grupo atletas

  Caracterizado por indiv�duos que praticam atividades f�sicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo sistematicamente, com v�nculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.

  Esse grupo trabalha sempre na busca de supera��o de limites e recordes, submetendo-se frequentemente a cargas de treinamento de alt�ssima intensidade, que os colocam invariavelmente sob estresse f�sico e ps�quico intenso, com consequ�ncias frequentemente danosas.3.1.

  Anamnese e exame f�sico

  A avalia��o pr�-participa��o (APP) de atletas exige uma estrat�gia exequ�velapostas imposto de rendatermos econ�micos,apostas imposto de rendaespecialapostas imposto de rendaum pa�sapostas imposto de rendadesenvolvimento como o Brasil, de dimens�o continental, muito habitado e de grande diversidade econ�mica e social.

  A abordagem cardiol�gica merece aten��o especial, tendoapostas imposto de rendavista ser a eventualidade da morte s�bita dependente principalmente de causas cardiovasculares.

  Nesse contexto, torna-se fundamental uma correta anamnese e exame f�sico53,54.

  Deve ser considerado na anamnese, contribuindo para uma correta interpreta��o do exame f�sico, que as adapta��es card�acas ao exerc�cio f�sico s�o dependentes deapostas imposto de rendafrequ�ncia, quantidade e intensidade, variandoapostas imposto de rendadecorr�ncia das distintas solicita��es observadas nas diversas modalidades desportivas, diferentes sistemas de treinamento e, tamb�m, de acordo com respostas individuais55.

  Esse �ltimo aspecto torna poss�vel a exist�ncia de diferentes caracter�sticas card�acasapostas imposto de rendaindiv�duos submetidos a atividades f�sicas semelhantes.

  Portanto, existem modifica��es de FC e de PAS que dependem da atividade f�sica habitual e, tamb�m, de caracter�sticas pr�prias de cada indiv�duo.

  Vale ressaltar que as modifica��es que comp�em a s�ndrome do cora��o de atleta devem, a princ�pio, ser consideradas como adapta��es fisiol�gicas e normais ao exerc�cio f�sico, sendo transit�rias e sem repercuss�es negativas para a sa�de56,57.

  Exames laboratoriais, a princ�pio, n�o s�o necess�rios, devendo aapostas imposto de rendasolicita��o decorrer dos dados cl�nicos obtidos, com �nfase nos aspectos cardiocirculat�rios.

  Os exames laboratoriais listados na primeira parte deste documento (grupo esportistas) devem ser considerados tamb�m no grupo dos atletas.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A3.1.1.

  Considera��es sobre a s�ndrome do excesso de treinamento (SET)

  Muitas vezes a magnitude e as repercuss�es cl�nicas das modifica��es cardiovasculares e de outros sistemas configuram um problema de sa�de, como deve ser considerada a s�ndrome de excesso de treinamento.

  Por se tratar de um quadro de dif�cil reconhecimento e depender essencialmente da an�lise cl�nica para a suspei��o daapostas imposto de rendapresen�a, optamos por incluir aquiapostas imposto de rendadescri��o e as recomenda��es para seu manejo.

  Na confirma��o diagn�stica, o laborat�rio tem papel por vezes fundamental.

  Existem dois tipos de excesso de treinamento: o simp�tico, ou do tipo Basedow, e o parassimp�tico, ou do tipo Addison.

  A SET do tipo parassimp�tico � mais comumapostas imposto de rendaatletas veteranos.

  Nem sempre � acompanhada de queda do rendimento desportivo.

  Muitas vezes, manifesta-se somente por certo estado de letargia, consequ�ncia do grande predom�nio vagal.

  As respostas reflexas simp�ticas est�o inibidas, o que pode levar � ocorr�ncia de hipotens�o ortost�tica, tontura, epis�dios de lipotimia e Stokes-Adamsapostas imposto de rendasitua��es da vida cotidiana.

  A SET do tipo simp�tico, que � a mais comum, costuma ocasionar queda de rendimento f�sico, irritabilidade, ins�nia, falta de apetite, sudorese profusa, taquicardia persistente e outras taquiarritmias, retorno lento � frequ�ncia card�aca basal ap�s o esfor�o f�sico e hipertens�o arterial.

  Pode significar um processo catab�lico acentuado, com emagrecimento por perda de massa muscular e, at� mesmo, osteoporose e fraturas de estresse.

  Podem ocorrer altera��es laboratoriais, com aumento de excre��o de nitrog�nio urin�rio, redu��o de horm�nios anabolizantes, como testosterona e horm�nio do crescimento, e deple��o dos fatores de defesa, com menor resist�ncia imunol�gica.

  Configurando o processo catab�lico, a redu��o de horm�nios anab�licos se acompanha de aumento de horm�nios catab�licos, como o cortisol.

  Assim, a rela��o cortisol s�rico/testosterona s�rica costuma apresentar valores acima do normal.

  A queda de rendimento e os sintomas relacionados exigem uma imediata redu��o da carga ou, at� mesmo, um per�odo de descanso prolongado, com interrup��o dos exerc�cios f�sicos.

  O tempo de recupera��o � bem variado, exigindo monitora��o que indique a ocasi�o mais prop�cia de retomada das atividades.3.2.Eletrocardiograma

  A pr�tica esportiva promove altera��es morfofuncionais no cora��o relacionadas a tempo e intensidade do treinamento, que s�o demonstr�veis ao ECG de repouso, como sobrecarga ventricular, dist�rbios do ritmo e da condu��o atrioventricular, estas impostas pela exacerba��o vagal do exerc�cio.

  Anormalidades que colocam o atletaapostas imposto de rendarisco durante a pr�tica esportiva podem ser detectadas, representando a express�o de uma doen�a card�aca subjacente.

  Quando o ECG de um atleta � analisado, o principal objetivo � distinguir entre os padr�es fisiol�gicos e aqueles que exigem a��o e/ou testes adicionais para excluir (ou confirmar) a suspeita de uma doen�a cardiovascular subjacente levando a risco aumentado de morte s�bita no esporte58.

  Erros na diferencia��o entre o fisiol�gico e o patol�gico podem ter graves consequ�ncias.

  Atletas podem ser desnecessariamente desqualificados de competi��es por mudan�as no ECG que se inserem no intervalo normal para atletas.

  Por outro lado, podem ser submetidos a exames desnecess�rios, elevando de sobremaneira os custos da avalia��o.

  Isso � de particular relev�ncia para o profissional, pois a desqualifica��o do competidor gera importantes transtornos psicol�gicos e, eventualmente, financeiros.

  Alternativamente, sinais de doen�as cardiovasculares potencialmente fatais podem ser erroneamente interpretados como variantes do normal no ECG de um atleta.

  As peculiaridades do eletrocardiograma de repouso de atletas implicam que a interpreta��o do exame deve ser realizada por m�dicos cardiologistas com experi�ncia na �rea de fisiologia do exerc�cio ou m�dicos do esporte com treinamento na �rea de cardiologia

  Dados atualmente dispon�veis permitem uma defini��o da utilidade e do custo-benef�cio do uso do ECG na avalia��o pr�-participa��o59,60.

  A Sociedade Brasileira de Cardiologia o recomendaapostas imposto de rendatoda consulta inicial de cardiologia.

  A Sociedade Europeia de Cardiologia e o Comit� Ol�mpico Internacional, a FIFA, indicam a realiza��oapostas imposto de rendatodos aqueles que queiram ingressarapostas imposto de rendaum programa de exerc�cios f�sicos de lazer ou competitivo61.

  A American Heart Association n�o o indica como obrigat�rio na avalia��o pr�-participa��o para a pr�tica de exerc�cios ou esportes62.

  No Brasil,apostas imposto de rendamuitas institui��es onde s�o avaliados atletas,apostas imposto de rendarealiza��o � obrigat�ria.3.2.1.

  Altera��es consideradas fisiol�gicas X sugestivas de cardiopatias

  Os esfor�os concentram-se na melhor compreens�o de bases para a interpreta��o, definindo crit�rios de ECG para a diferencia��o entre o cora��o de atleta e reais doen�as card�acas.

  Mais estudos s�o necess�rios para testar a acur�cia, utilidade e custo-efic�cia do ECG apresenta varia��es de crit�riosapostas imposto de rendarela��o ao sexo, idade, etnia e diferentes n�veis de forma��o e/ou tipo de esporte63,64.

  As altera��es no ECG do atleta podem ser divididasapostas imposto de rendadois grupos: comuns e/ou relacionadas com o treinamento esportivo (grupo1) ou pouco frequentes e/ou sugestivas de cardiopatias (grupo2),conforme listadas na tabela 4.

  Atletas frequentemente (at� 80%) mostram altera��es eletrocardiogr�ficas tais como bradicardia/arritmia sinusal (13-69%), bloqueio atrioventricular de primeiro grau (35%), repolariza��o precoce (50-80%), resultantes de adapta��es fisiol�gicas decorrentes do aumento do t�nus vagal.

  Tamb�m podem apresentar crit�rios de voltagem (ou seja, baseados apenasapostas imposto de rendamedidas de amplitude do QRS) para hipertrofia fisiol�gica do ventr�culo esquerdo que reflete o remodelamento dessa cavidade, por�m sem a presen�a concomitante de ondas Q patol�gicas, desvio de eixo el�trico, sobrecarga atrial e altera��es da repolariza��o65,66.

  Essas mudan�as fisiol�gicas no ECG devem ser claramente separadas de padr�es sugestivos de cardiopatias reconhecidos por altera��es de repolariza��o, ondas Q patol�gicas, desvio do eixo el�trico, defeitos de condu��o intraventricular, pr�-excita��o, intervalo QT curto/longo e Brugada.

  Esses achados s�o raros (5%), mas podem ser a express�o de cardiomiopatias, heran�as gen�ticas e canalopatias, que predisp�em a morte s�bita67.

  Altera��es por causa de adapta��o card�aca ao esfor�o f�sico (grupo 1) n�o devem causar alarme e o atleta pode ser liberado para participarapostas imposto de rendaesportes competitivos sem avalia��o adicional, assim como devem prosseguirapostas imposto de rendainvestiga��o os atletas com achados sugestivos de cardiopatias mesmo que assintom�ticos, na aus�ncia de hist�ria familiar positiva ou de achados anormais ao exame f�sico68-70.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A3.3.Teste ergom�trico

  O teste ergom�trico (TE) pode ser indicado na avalia��o inicial de atletasapostas imposto de rendaqualquer faixa et�ria como parte da estrat�gia de identifica��o precoce de doen�a cardiovascular, assim como contribuir na an�lise do progn�stico,apostas imposto de rendaassintom�ticos ou quando houver refer�ncia a algum sintoma potencialmente indicativo desta condi��o71,72.

  Sua solicita��o estar� na depend�ncia da avalia��o cl�nica inicial e poder� ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida de outros exames complementares, quando necess�rios.

  As considera��es feitas sobre o m�todo no cap�tulo dedicado aos esportistas s�o plenamente aplic�veis tamb�m aos atletas profissionais.

  Sugerimos, portanto, a leitura do texto citado nesse documento.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A3.4.

  Teste cardiopulmonar

  De longa data, inclusive no Brasil, os atletas e indiv�duos que participam de atividades f�sicas de alto rendimento v�m sendo submetidos ao teste cardiopulmonar de exerc�cio m�ximo (TCPE) objetivando avalia��o do desempenho e prescri��o do treinamento aer�bico73.

  Conforme descrito na tabela 5, o TCPE diferencia-se primariamente do teste de exerc�cio convencional pela adi��o de medidas e an�lises dos gases expirados74,75.

  Consoante com seus objetivos prim�rios, quando realizadoapostas imposto de rendaatletas aparentemente saud�veis, muitas vezes, ao contr�rio dos testes de exerc�cio com objetivo de diagn�stico cl�nico, n�o s�o feitas medidas de press�o arterial e at� mesmo de eletrocardiograma, sendo a medida da frequ�ncia card�aca obtida nesses casos pelo uso de frequenc�metros.

  Com a disponibilidade de algumas centenas de equipamentosapostas imposto de rendanosso meio (laborat�rios, cl�nicas, hospitais, clubes e centros desportivos) capazes de realizar essas medidas, na pr�tica h� pouco sentidoapostas imposto de rendarealizar a avalia��o da condi��o aer�bica de atletas por meio de um teste de esfor�o convencional, no qual h� um erro de aproximadamente 20% quando s�o realizadas estimativas baseadasapostas imposto de rendaf�rmulas desenvolvidas para protocolos cl�nicos para esteiras ou cicloerg�metros.

  Aparentemente consensual para os m�dicos e profissionais da �rea de educa��o f�sica que lidam com atletas, na impossibilidade da realiza��o de um TCPE, a tend�ncia � optar por testes de campo como o de 2.

  400 m ou at� mesmo o tradicional teste de Cooperapostas imposto de rendadetrimento do teste de exerc�cio convencional.

  No contexto cl�nico da avalia��o pr�-participa��o de atletas e indiv�duos que pretendem iniciar exerc�cios aer�bicos intensos, o TCPE apresenta muitas vantagens sobre o teste de exerc�cio convencional, conforme � ilustrado na tabela 5, al�m da mensura��o objetiva e v�lida da condi��o aer�bica ou VO2 m�ximo.

  Em determinadas circunst�ncias cl�nicas e para determinados grupos diferenciados de atletas, como por exemplo, os atletas m�steres ou aqueles indiv�duos com enfermidades cardiovasculares e/ou pulmonares que est�o envolvidos com competi��o desportiva recreativa (ex.

  meias maratonas, maratonas, escaladas de alta montanha, provas de ciclismo de estrada, travessias aqu�ticas, etc.

  ) ou profissional, a inclus�o do TCPE naapostas imposto de rendaavalia��o pr�-participa��o pode ser recomendada e at� mesmo fundamental para a estratifica��o do risco individual,apostas imposto de rendafun��o das informa��es agregadas pela medida e an�lise de gases expirados.

  Nessas circunst�ncias e sempre que poss�vel, dever� ser preferida a utiliza��o do erg�metro que mais se aproxima da atividade desportiva praticada.

  Com o crescente envolvimento de indiv�duos de meia-idadeapostas imposto de rendaeventos desportivos de massa76, � prov�vel que o uso do TCPE seja para obter subs�dios objetivos e v�lidos que orientam mais cientificamente o treinamento ou para ter uma maior seguran�a na caracteriza��o de um baixo risco cl�nico para eventos cardiovasculares desfavor�veis, especialmente naqueles que possuem fatores de risco coronariano, ser� cada vez mais comumapostas imposto de rendanosso meio.

  Dentre as v�rias possibilidades de informa��es cl�nicas adicionais derivadas exclusivamente a partir de um TCPE no atleta ou indiv�duo saud�vel fisicamente ativo, destacam-se duas: a) identifica��o mais precisa e objetiva do(s) fator(es) limitante(s) ao esfor�o m�ximo (cardiovascular, respirat�rio e muscular ou metab�lico) e b) avalia��o do comportamento do volume sist�lico, obtida pela an�lise das curvas e dos valores m�ximos do pulso de oxig�nio (VO2/FC) e dos equivalentes ventilat�rios (VE/VO2 e VE/VCO2) quando � realizado um protocolo incremental e m�ximo com pelo menos 8 a 10 minutos de dura��o (mais comumente protocolo de rampa)77.

  Em muitos casos, especialmente considerando a elevada preval�ncia relativa de anormalidades eletrocardiogr�ficas de atletas masculinos com longos anos de treinamento predominantemente aer�bico, comprometendo, pelo menosapostas imposto de rendaparte, a especificidade e a sensibilidade diagn�stica dos tra�ados obtidos no esfor�o, o comportamento das vari�veis cardiopulmonares obtidas durante o TCPE pode contribuir para dirimir d�vidas e estratificar apropriadamente o risco individual de um dado atleta.

  Em outras situa��es, uma redu��o da press�o arterial sist�lica nos �ltimos minutos do TCPEapostas imposto de rendaum atleta aparentemente saud�vel, quando acompanhada de respostas ventilat�rias normais, muito mais provavelmente reflete uma redu��o acentuada da resist�ncia vascular perif�rica resultante de franca acidose metab�lica com um d�bito card�aco preservado ou at� mesmo crescente e n�o de uma disfun��o aguda do inotropismo/lusitropismo card�aco decorrente de isquemia mioc�rdica.

  O TCPE, j� est� incorporado na pr�tica cardiol�gica para a avalia��o de pacientes com insufici�ncia card�aca56 e para a identifica��o da etiologia da dispneia de esfor�o57 e, mais recentemente, consideradado como capaz de identificar isquemia mioc�rdica58 ou respostas anormais ap�s cirurgias card�acas59.

  Em se tratando de atletas, � o procedimento de escolha quando se deseja obter uma medida v�lida e precisa da condi��o aer�bica e da determina��o da frequ�ncia card�aca dos limiares para prescri��o do exerc�cio.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A

  Para a estratifica��o mais precisa do fator limitante do exerc�cio.

  Grau de recomenda��o: II.a

  N�vel de evid�ncia: A

  Quando houver altera��es do eletrocardiograma de repouso que possam interferir naapostas imposto de rendainterpreta��o ao exerc�cio ou respostas hemodin�micas suspeitas.

  Grau de recomenda��o: II.a

  N�vel de evid�ncia: B

  O seu uso rotineiroapostas imposto de rendacrian�as e adolescentes aparentemente saud�veis, apenas com o objetivo de estratificar risco de morte s�bita ao exerc�cio n�o parece ser especialmente �til.

  Grau de recomenda��o: II.b

  N�vel de evid�ncia: B3.5.Ecocardiograma

  A avalia��o pr�-participa��o tem como objetivo a preven��o de ocorr�ncias que possam colocarapostas imposto de rendarisco a integridade de indiv�duos praticantes de atividades f�sicas sejam elas recreativas ou competitivas, priorizando a identifica��o de altera��es cardiovasculares estruturais e/ou funcionais que podem aumentar o risco de morbidade e mortalidade durante essa pr�tica40,60,61.

  A utiliza��o de m�todos complementares na avalia��o cardiovascular rotineira � controversa, tendo como aspecto de maior relev�ncia, o custo/benef�cio desta estrat�gia39.

  Nesse cen�rio, a ecocardiografia assume papel fundamental, pela possibilidade de diagnosticar as principais doen�as implicadasapostas imposto de rendamorte s�bitaapostas imposto de rendaatletas (Tabela 6) e, diferenciar altera��es fisiol�gicas do cora��o de atleta da hipertrofia patol�gica da cardiomiopatia hipertr�fica, de forma in�cua, r�pida e com relativo baixo custo.

  A morte s�bitaapostas imposto de rendaatletas jovens (12-35 anos) afeta, emapostas imposto de rendamaioria, indiv�duos da ra�a negra (>50%) e do sexo masculino (1:9).

  No entanto, o risco de morte s�bita independe do n�vel de competi��o (escolar, amador, profissional)63-65.3.6.Recomenda��es

  Entidades reconhecidas internacionalmente como a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), o Comit� Ol�mpico Internacional (COI) e a Sociedade Americana de Cardiologia (SAC) divergem quanto � defini��o de exames diagn�sticos de triagem para o estabelecimento de protocolos de investiga��oapostas imposto de rendasa�de p�blica66-68.

  A complexidade dessa quest�o parece apoiar-se na relativa infrequ�ncia de morte s�bitaapostas imposto de rendajovens atletas (entre 1:100.000 e 1:300.

  000 por ano), al�m da discut�vel efici�nciaapostas imposto de rendaprevenirapostas imposto de rendaocorr�ncia, sendo que esse evento invariavelmente provoca imensa como��o e repercuss�o na sociedade3,5.

  Considerando esse panorama, a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) amparada pela consistente experi�ncia italiana que acompanhou atletas por 25 anos, determinaapostas imposto de rendaseu programa de triagem para indiv�duos entre 12-35 anos um exame inicial composto por hist�ria familiar, exame f�sico, ECG-12 deriva��es sendo que exames adicionais somente ser�o realizados com achados positivos durante avalia��o inicial.(figura 1)17,69.

  Essa estrat�gia se mostrou efetivaapostas imposto de rendareduzirapostas imposto de rendaquase 90% a incid�ncia anual de morte s�bitaapostas imposto de rendaatletas no nordeste italiano40.

  A utiliza��o da ecocardiografiaapostas imposto de rendaprogramas populacionaisapostas imposto de rendajovens atletas (12-35 anos) assintom�ticos mostrou-se uma estrat�gia de alto custo e n�o h� at� o momento nenhum estudo populacional com acompanhamento adequado que comproveapostas imposto de rendaefic�cia63-65.

  Com rela��o aos atletas com idade superior a 35 anos, deve-se aplicar o protocolo padr�o associado a question�rio para avalia��o espec�fica de doen�a arterial coron�ria.

  Em homens >40 anos e mulheres > 55 anos deve-se considerar a realiza��o de teste funcional com exerc�cio e nos indiv�duos com mais de dois fatores de risco para doen�a arterial coron�ria (al�m do sexo e idade)1,70.

  Em caso de positividade na avalia��o inicial para doen�a arterial coron�ria deve-se aprofundar a investiga��o com exames mais acurados, podendo-se utilizar o ecocardiograma de repouso ou ecocardiografia com estresse, avaliando cada caso individualmente40,41.

  Diversos estudos t�m sugerido a introdu��o de modalidades ecocardiogr�ficas limitadas com exame restrito ao modo bidimensional sendo realizadoapostas imposto de renda5 minutos.

  Os resultados demonstram boa sensibilidade e especificidade para o diagn�stico de diversas afec��es relacionadas a morte s�bitaapostas imposto de rendaatletas, principalmente a cardiomiopatia hipertr�fica implicadaapostas imposto de rendamais de 30% dos casos de morte s�bitaapostas imposto de rendaatletas jovens71.

  As recomenda��es da tabela 7 levamapostas imposto de rendaconsidera��o a formula��o de estrat�gia investigativa de triagem populacional para pol�ticas de sa�de p�blica e podem n�o ser adequadas para a tomada de decis�oapostas imposto de rendacasos singulares, baseando-seapostas imposto de rendaresultado de estudos e registros populacionais alicer�adosapostas imposto de rendaprogramas de planejamento de custo.

  Atualmente, associa��es e conselhos dirigentes de atletas profissionais possuem protocolos pr�prios, visto a aprecia��o de quest�es legais e econ�micas envolvidas ao aspecto profissional40.

  A avalia��o pr�-participa��o baseadaapostas imposto de rendaconsulta cl�nica inicial e ECG-12 deriva��es permite a identifica��o dos atletas sob maior risco de morte s�bita entretanto, n�o se mostrou como estrat�gia de triagem definitiva nesse segmento.

  Outros m�todos diagn�sticos com maior acur�cia devem ocupar maior espa�o como exame de screening inicial no futuro72-74,78.

  No presente momento, a ecocardiografia representa modalidade diagn�stica confirmat�ria a ser realizada ap�s suspei��o durante avalia��o pr�-participa��o inicial.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A

  N�o h� evid�ncia paraapostas imposto de rendautiliza��o rotineiraapostas imposto de rendaprogramas de triagem populacionalapostas imposto de rendaindiv�duos assintom�ticos.

  Grau de recomenda��o: III4.

  Grupo crian�as e adolescentes

  Caracterizado por indiv�duos que praticam atividades f�sicas e esportivas de maneira muito vari�vel, engajando-se na maioria das vezesapostas imposto de rendaesportes recreativos mas que atingem n�veis de moderada a alta intensidade, sendo t�o competitivos como nos n�veis atl�ticos e, mesmo n�o realizando treinamentos sistem�ticos,apostas imposto de rendadeterminadas ocasi�es superam at� os de n�veis atl�ticos.

  Torna-se, portanto, imposs�vel,apostas imposto de rendatermos de intensidade e gastos energ�ticos, uma diferencia��o entre atletas e n�o atletas.

  S�o crian�as e adolescentes que podem competir sistematicamente, por vezes j� vinculadas profissionalmente com o esporte por meio de clubes e patrocinadores de qualquer natureza.

  Por vezes s�o colocados sob estresse f�sico e ps�quico intenso, inclusiveapostas imposto de rendaalgumas situa��es pelo posicionamento question�vel dos pais ou respons�veis, que devem ser sempre orientados quantos aos riscos inerentes de tal pr�tica nessa faixa et�ria12,75.

  As causas de morte s�bita mais frequentes relacionadas a atividades f�sicas nessa faixa et�ria3 s�o: cardiomiopatia hipertr�fica, anomalia cong�nita de art�ria coron�ria, displasia arritmog�nica de ventr�culo direito, altera��es cardiol�gicas da s�ndrome de Marfan (ruptura de aorta), s�ndrome de pr�-excita��o (WPW), s�ndrome de Brugada, s�ndrome do QT longo, repercuss�es arr�tmicas ou hemodin�micas de cardiopatias cong�nitas, miocardites, comottion cordis, doen�a de Chagas, infec��es e outras como dist�rbio de condu��o, altera��es hidroeletrol�ticas, anemia falciforme al�m de causas indeterminadas.

  N�o temos registros epidemiol�gicos estat�sticos no Brasil de mortes s�bitas relacionadas a pr�ticas esportivas nessa faixa et�ria prendendo-se apenas � publica��o de relatos de casos.

  A ordem acima mencionada, portanto, � seletiva, n�o caracterizandoapostas imposto de rendapreval�ncia na popula��o estudada.

  Atleta competitivo � aquele que participa de um time organizado ou esporte individual que requer treinamento sistem�tico e competi��es regulares visando a um objetivo, seja ele pr�mio ou excel�ncia na modalidade.

  Em geral s�o federados e/ou pertencentes a clubes esportivos.

  Nessa faixa et�riaapostas imposto de rendaespecial, a diferencia��o entre atletas e n�o atletas "competitivos", como j� comentado anteriormente, � praticamente imposs�vel.

  A avalia��o pr�-participa��o esportiva vem se desenvolvendo e se tornando cada vez mais formal, sendo uma atitude legalapostas imposto de rendaalguns pa�ses, como a It�lia.

  Um consenso mundial j� estabelecido � o da realiza��o de uma hist�ria cl�nica bem conduzida, focando principalmente sintomas e antecedentes pessoais assim como antecedentes familiares de cardiopatia, principalmente ocorr�ncia de morte s�bita precoce.

  A melhor estrat�gia para realizar a APP nessa faixa et�ria ainda � um motivo de grande discuss�oapostas imposto de rendav�rios pa�ses3,75.

  Tais dados podem ser muito bem obtidos por meio de question�rios validados como da American Heart Association (AHA) e das Recomenda��es para Morte S�bita do Comit� Ol�mpico Internacional (Lausanne), adaptados na tabela 1.4.1.

  Avalia��o espec�fica: est�gios de Tanner l 79,80

  No processo de crescimento e desenvolvimento, temos a sequ�ncia de eventos puberais que culminam com aparecimento de caracteres sexuais secund�rios resultantes da matura��o hormonal, sistematizada por Tanner e classificadaapostas imposto de rendacinco etapas, levandoapostas imposto de rendaconta, no sexo feminino, o desenvolvimento mam�rio e a distribui��o e a quantidade de pelos pubianos e, no sexo masculino, os aspectos dos �rg�os genitais e tamb�m a quantidade e distribui��o de pelos pubianos.

  A avalia��o desses par�metros � fundamental, pois o aumento de massa muscular, estatura, peso al�m da especializa��o motora est�o relacionadas a ele.

  Apesar de haver uma const�ncia na sequ�ncia das etapas de Tanner, o tempo de passagem de um est�gio para outro � muito vari�vel e, assim, a matura��o sexual pode durar de 2 a 5 anos.

  O grande incremento do crescimento f�sico que ocorre na puberdade, o conhecido estir�o do crescimento, � a fase da vidaapostas imposto de rendaque o indiv�duo mais cresce.

  Geralmente, a acelera��o do crescimento no sexo feminino ocorre no in�cio da puberdade, entre os est�gio 2 e 3, e sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desacelera��o do crescimento, e com o est�gio 4.

  No masculino, usualmente a acelera��o ocorre no est�gio 3 e tem seu pico no est�gio 4.

  Eletrocardiogramaapostas imposto de rendarepouso nesse grupo se acompanha da mesma controv�rsia j� descrita como exame rotineiro.

  Pelas diferen�as regionais extremas do pa�s79,81 levandoapostas imposto de rendaconta as evid�ncias cient�ficas dispon�veis, recomendamos o ECG como segue:

  Crian�as e adolescentes saud�veis assintom�ticos e sem nenhum fato cl�nico importante observado na avalia��o m�dica inicial com hist�ria cl�nica detalhada e exame f�sico minucioso, atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados.

  Grau de recomenda��o: IIa

  N�vel de evid�ncia: C

  Na APPapostas imposto de rendacrian�as e adolescentes de 5 a 18 anosapostas imposto de rendain�cio de treinamento organizado e competitivoapostas imposto de rendaescolas esportivas, academias e clubes.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A

  Em todas as crian�as e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base, detectada com os dados obtidos durante a avalia��o m�dica.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A4.2.

  Exames laboratoriais

  Em rela��o � realiza��o de exames laboratoriais, na faixa et�riaapostas imposto de rendaquest�o assumem import�ncia para controle de situa��es frequentes nessa popula��o como parasitoses, anemias, erros alimentares e at�apostas imposto de rendaalguns casos desnutri��o.

  Consideramos os exames abaixo relacionados como pass�veis de indica��o, sempre na depend�ncia da avalia��o cl�nica pr�via76,77:

  Hemograma: an�lise da hemoglobina, associada a anemias e leucopenia muito comum principalmenteapostas imposto de rendajovensapostas imposto de rendatreinamento, que pode acarretar aumento no risco de IVAS.

  Ferro e ferritina: ajuda no diagn�stico de anemia ferropriva e tamb�m serve para detectar s�ndrome de excesso de treinamento, na qual encontramos baixos n�veis de ferritina.

  S�dio, pot�ssio e cloro:detec��o de dist�rbios hidroeletrol�ticos.

  Perfil lip�dico e glicemia: atualmente devido a constantes erros alimentares das crian�as e adolescentes, vem adquirindo import�ncia principalmente na preven��o prim�ria da hipercolesterolemia na idade adulta.

  Sorologia de Chagas: ainda � uma doen�a end�mica no Brasil e na Am�rica do Sul, causa de miocardiopatia, frequentemente subdiagnosticada, principalmenteapostas imposto de rendaindiv�duos de n�vel socioecon�mico mais baixo.

  Coprol�gico: identifica��o de parasitoses.

  Eletroforese de hemoglobina: avalia��o de hemoglobinopatias como a anemia falciforme, importante na elegibilidade de indiv�duos competitivos.

  Grau de recomenda��o: II

  N�vel de evid�ncia: C

  Nos casos selecionados com hist�ria pessoal ou familiar de doen�a card�aca, altera��es no exame f�sico ou no eletrocardiograma, imp�e-se uma avalia��o cardiol�gica mais aprofundada antes da libera��o para atividade esportiva.

  Essa avalia��o pode incluir a realiza��o de ecocardiograma transtor�cico, teste ergom�trico m�ximo e holter de 24 horas77.

  Em posicionamento oficial a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte recomenda que, do ponto de vista de sa�de p�blica, crian�as e adolescentes podem participar de atividades f�sicas recreacionais de baixa ou moderada intensidade sem a necessidade de um exame pr�-participa��o formal.

  Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades f�sicas de alta intensidade, o jovem necessita de uma avalia��o m�dica e funcional, incluindo composi��o corporal e capacidade aer�bia e anaer�bia76.

  Grau de recomenda��o: IIa

  N�vel de evid�ncia: B

  A American Heart Association,apostas imposto de rendadocumento publicadoapostas imposto de renda2006 sobre o teste ergom�tricoapostas imposto de rendacrian�as e adolescentes, descreve entre as principais indica��es nessa faixa et�ria: 1- a avalia��o espec�fica de sintomas ou sinais induzidos ou agravados pelo exerc�cio; 2- avaliar ou identificar resposta anormal ao exerc�cioapostas imposto de rendacrian�as com doen�as card�acas, pulmonares ouapostas imposto de rendaoutros sistemas, incluindo a presen�a de isquemia mioc�rdica e arritmias; 3- avalia��o da capacidade funcional para atividades recreacionais ou atl�ticas77.

  Grau de recomenda��o: IIa

  N�vel de evid�ncia: B

  A 36th Bethesda conference e as Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease referem que a realiza��o do teste ergom�trico est� indicada na avalia��o pr�-participa��o nos indiv�duos com cardiopatias cong�nitas, doen�as valvares, miocardiopatias, hipertens�o arterial, arritmias e outras condi��es de doen�a suspeita ou diagnosticada com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas, arritmias e orientar a intensidade permitida para o exerc�cio81.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A4.2.1.Ecocardiograma

  A ecocardiografia representa modalidade diagn�stica confirmat�ria a ser realizada ap�s suspei��o durante avalia��o pr�-participa��o inicial.

  Em crian�as e adolescentes torna-se exame de extrema utilidade na presen�a de anormalidades no exame f�sico que levantem a suspeita de cardiopatia estrutural,apostas imposto de rendaespecial quando da ausculta de sopros card�acos.

  Nos casos onde s�o diagnosticadas altera��es no ECG,apostas imposto de rendarealiza��o passa a fazer parte do arsenal para o diagn�stico diferencial de cardiopatias graves e com potencial para desencadear morte s�bita durante a atividade f�sica, como a cardiomiopatia hipertr�fica e a displasia arritmog�nica do VD1,12,79,80.

  Grau de recomenda��o: I

  N�vel de evid�ncia: A

  Em indiv�duos assintom�ticos n�o existem, no presente momento, evid�ncias que justifiquemapostas imposto de rendautiliza��o rotineiraapostas imposto de rendaprogramas de triagem populacional.

  Grau de recomenda��o: III5.

  Grupo portadores de cardiomiopatias e miocardites5.1.

  Cardiomiopatia hipertr�fica (CH)

  A cardiomiopatia hipertr�fica � uma doen�a autoss�mica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos mi�citos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assim�trica com ou sem obstru��o da via de sa�da de VE.

  Essa doen�a � a principal causa de morte s�bita relacionada com o exerc�cio e o esporteapostas imposto de rendaindiv�duos abaixo de 30-35 anos na Am�rica do Norte, enquanto que na Europa prevalece a displasia arritmog�nica de VD como principal causa de morte s�bita naquela faixa et�ria3,82.

  At� o momento s�o conhecidos 12 genes implicados na g�nese dessa doen�a com mais de 400 muta��es gen�ticas relacionadas com as prote�nas contr�teis do mioc�rdio83.

  Os portadores de CH podem ser totalmente assintom�ticos ou apresentar tonteiras, s�ncope, especialmente relacionadas com o exerc�cio, dispneia, palpita��es e angina.

  A morte s�bita nesses pacientes pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventriculares (com ou sem pr�-excita��o), bloqueio AV total, assistolia e infarto do mioc�rdio3.5.2.

  Exames complementares na CH5.2.1.Eletrocardiograma

  Em torno de 95% dos pacientes com CH apresentam altera��es eletrocardiogr�ficas, sendo o segmento ST e a onda T comumente afetados.

  Cerca de 50% dos eletrocardiogramas apresentam sinais de sobrecarga ventricular esquerda84 e as ondas Q patol�gicas est�o presentesapostas imposto de renda30% dos casos.

  � digno de nota que tal achado pode preceder a hipertrofia patol�gica que se ir� encontrar mais tardiamente no ecocardiograma85.

  As ondas Q da CH surgem por aumento das for�as el�tricas que s�o geradas nas �reas de hipertrofia.

  Aapostas imposto de rendadire��o e magnitude est�o relacionadas com o vetor resultante das zonas de maior hipertrofia ventricular84.McKenna e cols.

  86 propuseram uma s�rie de cinco crit�rios ecocardiogr�ficos, eletrocardiogr�ficos e cl�nicos para o diagn�stico dessa doen�a, especialmente quando ela tem origem familiar.

  A tabela 8 resume as principais altera��es eletrocardiogr�ficas nos pacientes com CH.5.2.2.Ecocardiografia

  A diferencia��o entre a hipertrofia decorrente da MCH daquela secund�ria ao treinamento f�sico (hipertrofia ventricular do cora��o do atleta) requer a integra��o de informa��es variadas como o padr�o e a distribui��o da hipertrofia, o espessamento parietal, o tamanho das cavidades, a avalia��o da fun��o diast�lica pelo doppler tissular e ainda a hist�ria familiar.

  Al�m disso, � importante avaliar a resposta ecocardiogr�fica dos atletas sob suspeita a um per�odo de destreinamento desportivo87.

  Em rela��o ao progn�stico, a identifica��o de um septo maior do que 30 mm � um fator de risco maior para morte s�bita, principalmenteapostas imposto de rendaadolescentes e adultos jovens88.

  O ecocardiograma permite caracterizar o tipo e a extens�o do comprometimento do ventr�culo hipertr�ficoapostas imposto de rendaum n�mero expressivo de casos, mas a resson�ncia magn�tica pode ser �til naqueles nos quais a ecocardiografia n�o foi capaz de fazer o diagn�stico89,90.5.2.3.

  Ecocardiograma doppler transtor�cicoClasse: I

  N�vel de evid�ncia: B

  Confirmar a suspeita cl�nica de MCH, determinando o espessamento parietal e a presen�a de gradiente din�mico.

  Investigar a presen�a de MCHapostas imposto de rendafamiliares de primeiro grau.

  Reavalia��o da evolu��o cl�nica, assim como de interven��es terap�uticas.

  Eco de contraste mioc�rdico p�s-abla��o septal para avaliar tamanho da �rea infartada.

  Classe II

  N�vel de evid�ncia C

  IIa: reavalia��o anual de familiares de pacientes com MCH naqueles com idade entre 12 e 18 anos.

  Nos indiv�duos maiores de 21 anos a re-avalia��o dever� ser feita a cada 5 anos;

  IIa: doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiol�gica do atleta ou da hipertrofia patol�gica da hipertens�o;

  IIb: ecoestresse com exerc�cioapostas imposto de rendapacientes sintom�ticos aos esfor�os naapostas imposto de rendavida habitual que n�o evidenciam gradientes significativosapostas imposto de rendarepouso ou com manobra de Valsalva.5.2.4.

  Ecocardiograma doppler transesof�gicoClasse: I

  N�vel de evid�ncia: B

  Pacientes com janela transtor�cica inadequada;

  Para fins de avalia��o do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude da regurgita��o mitral quando isso n�o estiver claro na ecocardiografia transtor�cica;

  Avalia��o intraoperat�ria na miomectomia e na abla��o septal por alcooliza��o.

  Classe: IIa

  N�vel de evid�ncia: B

  Esclarecer o mecanismo de uma insufici�ncia mitral at�pica.5.2.5.

  Testes de exerc�cio e (CH)

  O teste ergom�trico (TE) apresenta valor independente para a identifica��o de pacientes sob risco aumentado para morte s�bita.

  A presen�a de altera��es marcadas do segmento STapostas imposto de rendapacientes com CH pode indicar isquemia sem necessariamente representar enfermidade coron�ria.

  Dessa feita o TE apresenta escasso valor diagn�stico, mas pode ser um marcador progn�stico que deve ser levadoapostas imposto de rendaconsidera��o84.5.2.5.1.

  Indica��o do TEapostas imposto de rendapacientes com CHClasse: I

  N�vel de evid�ncia: B

  Pacientes assintom�ticos que n�o apresentam crit�rios de alto risco como elemento associado na estratifica��o progn�stica;

  Pacientes assintom�ticos, que n�o apresentam crit�rios de alto risco, que desejam realizar atividade f�sica recreativa;

  TE como elemento associado no diagn�stico diferencial entre s�ndrome do cora��o do atleta e CH.

  Classe: IIa

  N�vel de evid�ncia: C

  Pacientes com sintomas duvidosos n�o associados com outros crit�rios de alto risco;

  TE subm�ximoapostas imposto de rendapacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade f�sica de baixa intensidade com a finalidade de avalia��o da capacidade funcional;

  TE subm�ximoapostas imposto de rendapacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade f�sica de baixa intensidade com a finalidade de avalia��o da resposta da frequ�ncia card�aca ao exerc�cio.

  Classe: III

  Pacientes com crit�rios de alto risco sem desfibrilador;

  TE convencional com objetivo de diagn�stico diferencial entre CH e hipertrofia fisiol�gica do desportista.5.2.5.2.

  Papel do teste cardiopulmonar de exerc�cio na CH

  Em atletas que se encontram na chamada zona cinza entre a hipertrofia fisiol�gica do cora��o do atleta e a patol�gica da MCH, a mensura��o do consumo de oxig�nio e do pulso de oxig�nio de pico por meio do teste cardiopulmonar de exerc�cio (TCPE) pode ser de grande aux�lio.

  Desportistas altamente treinadas normalmente apresentam valores entre 55-70 mL.Kg-1min-1.Sharma e cols.

  89 demonstraram que aqueles atletas sem doen�a de fato tinham um consumo de oxig�nio de pico significativamente mais elevado do que atletas com CH (66,2 mL.

  Kg-1min-1versus 34,3 mL.Kg-1min-1).

  � importante frisar que n�o houve sobreposi��o entre os grupos.

  Por conseguinte, os investigadores postularam como ponto de corte a cifra de 50 mL.

  Kg-1min-1 para discriminar a hipertrofia patol�gica da CH daquela secund�ria ao cora��o do atleta.

  5.3.Esporte e CH

  Por que existe uma baixa preval�ncia de CHapostas imposto de rendaatletas de alto n�vel? A resposta parece estar relacionada a um processo de sele��o natural que exclui indiv�duos com altera��es funcionais e estruturais secund�rias � CH do treinamento regular de alta intensidade requerido para algu�m virar atleta89.

  Ser atleta competitivo e ter CH � sin�nimo de morte s�bita? A resposta � n�o.

  Todos n�s conhecemos casos de atletas que receberam o diagn�stico dessa enfermidade quando j� haviam encerradoapostas imposto de rendaatividade competitiva profissional ou durante ela.

  O problema � que o exerc�cio intenso pode ser um gatilho para o desencadeamento de arritmias graves, aumento da obstru��o da vida de sa�da do ventr�culo esquerdo e/ou isquemia por compress�o dos pequenos vasos (poss�vel fibrose por isquemias repetitivas), tanto durante o per�odo de treinamento quanto nas competi��es.

  De fato, n�o existem estudos cl�nicos ou gen�ticos que assegurem um bom progn�stico.

  Quando o diagn�stico desta enfermidade � feito, a exclus�o para a pr�tica de esportes competitivos tem sido a regra a ser seguida91.

  No entanto, � poss�vel que algumas exce��es possam ser feitas para atletas assintom�ticos e sem crit�rios de alto risco que competemapostas imposto de rendaesportes como golfe, cr�quete, boliche ou tiro ao alvo.

  Persiste a recomenda��o de exclus�o para a pr�tica de esportes competitivos para atletas com gen�tipo positivo, mas com fen�tipo negativo para CH, embora na atualidade n�o se disponha de evid�ncias suficientes, uma vez que elas n�o possuam diagn�stico cl�nico nem apresentem crit�rios de risco de risco para CH.

  Por�m, algumas muta��es no gene da troponina (cromossoma 1) podem n�o se expressar como hipertrofia ventricular macrosc�pica, mas expressar sim altera��es histopatol�gicas nas fibras musculares mioc�rdicas, sendo de maior risco para morte s�bita88.

  Em atletas com gen�tipo positivo e fen�tipo negativo que praticam esportes ac�clicos (mudan�as bruscas de velocidade com acelera��es e desacelera��es inesperadas, p.ex.

  futebol, basquete, t�nis), parece-se ter mais risco do que para aqueles que competemapostas imposto de rendaesportes c�clicos (jogging, nata��o, ciclismo)88.5.4.

  Estratifica��o de risco de MS na cardiomiopatia hipertr�fica

  Existem crit�rios sugeridos por Rickers e cols.

  90 e Colin Lizalde92 para estabelecer os fatores de risco para MSapostas imposto de rendaportadores de CH.

  Esses crit�rios encontram-se na tabela 9.5.5.

  Recomenda��es para atletas com diagn�stico de CH

  Atletas com diagn�stico prov�vel ou inequ�voco de CH devem ser exclu�dos da maior parte dos esportes competitivos, com poss�vel exce��o aqueles esportes de baixo componente din�mico e est�tico (IA).

  Essa recomenda��o independe da idade, sexo, da apar�ncia fenot�pica do atleta, da presen�a ou n�o de sintomas, de obstru��o da via de sa�da do ventr�culo esquerdo, de tratamento com drogas, abla��o septal, uso de marcapasso ou desfibrilador implantado86.

  Classe: I

  N�vel de evid�ncia: C

  Os pacientes com diagn�stico de CH devem ser exclu�dos de competi��es esportivas de car�ter competitivo.

  Aqueles classificados como de baixo risco podem participar de golfe, biliar, boliche e tiro;

  Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudan�as bruscas de intensidade n�o s�o recomendados;

  Os sujeitos com gen�tipo positivo e fen�tipo negativo (sem evid�ncias cl�nicas de doen�a) podem participar de esportes desde que avaliados de forma peri�dica;

  Pacientes sem crit�rios de alto risco e com teste de exerc�cio normal podem realizar atividade f�sica recreativa c�clica de baixa intensidade;

  Pacientes com desfibrilador implantado devem ser exclu�dos de esportes de contato.

  Classe: IIa

  Pacientes sem crit�rios de alto risco e com teste de exerc�cio normal podem participarapostas imposto de rendaesportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume.

  Classe III

  Pacientes assintom�ticos com CH, ainda que de baixo risco cl�nico e gen�tico, capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de morte s�bita podem participar de esportes competitivos de alta intensidade.6.

  Grupo portadores de displasia arritmog�nica do ventr�culo direito (DAVD) ou cardiomiopatia de VD

  � altera��o do m�sculo card�aco de causa gen�tica por altera��o na forma��o dos desmossomos que se caracteriza por substitui��o fibrogordurosa patol�gica do mioc�rdio ventricular direito, podendo acometer tamb�m o ventr�culo esquerdo92-94.

  Essa enfermidade � uma importante causa de morte s�bitaapostas imposto de rendajovens, incluindo a� atletas competitivos.

  Inclusive, essa doen�a tem sido descrita como a principal causa de morte s�bitaapostas imposto de rendaatletas na regi�o do V�neto, It�lia93,94.

  Uma vez que atletas altamente treinados podem ter hipertrofia do VD al�m de uma variedade de altera��es na despolariza��o, repolariza��o e na condu��o do est�mulo nervoso, o diagn�stico diferencial entre a s�ndrome do cora��o do atleta e a DAVD deve ser sempre realizado.

  O ecocardiograma pode apresentar limita��es t�cnicas para acessar as imagens do VD, podendo terapostas imposto de rendaan�lise estrutural e funcional prejudicada95,96.

  A resson�ncia magn�tica card�aca � uma t�cnica de imagem n�o invasiva que tem se mostrado promissora96.

  A demonstra��o de disfun��o segmentar ou global do VD ou um aumento substancial da cavidade dessa c�mara card�aca associada � afilamento do mioc�rdio e presen�a de fibrose (realce tardio na RM) d� suporte ao diagn�stico da DAVD83,97-100.6.1.

  Estratifica��o de risco de MS na displasia arritmog�nica de VE

  Alguns aspectos devem ser considerados na estratifica��o de risco de MS na displasia arritmog�nica de VD.

  Idade Classe: IIb, n�vel de evid�ncia: C

  Idade - H� opini�es divergentes se o aparecimento dos sintomasapostas imposto de rendaidade inferior a 20 anos teria maior risco.

  S�ncope Classe: IIb, n�vel de evid�ncia: A

  S�ncope - grandes estudos n�o conseguiram demonstrar uma rela��o com aumento da mortalidade.

  ECG AR Classe: IIA, nivel de evid�ncia: C

  Eletrocardiografia de alta resolu��o - a presen�a de potenciais tardios parece correlacionar-se positivamente com a gravidade da doen�a e a ocorr�ncia de taquicardia ventricular sustentada e fibrila��o ventricular, quando est� presente disfun��o do ventr�culo direito.

  Entretanto, novos estudos ser�o necess�rios para predizer o desenvolvimento de arritmias ventriculares.

  Ecocardiografia Classe: I, n�vel de evid�ncia: C

  Ecocardiografia - a morte s�bita � mais frequenteapostas imposto de rendapacientes com dilata��o difusa do ventr�culo direito e naqueles com envolvimento do ventr�culo esquerdo, pois a disfun��o deste parece ser um marcador de risco para fibrila��o ventricular e morte s�bita.

  Estimula��o el�trica programada Classe: III, n�vel de evid�ncia: C

  Estimula��o el�trica programada - a indu��o de taquicardia ventricular sustentada varia de 57% a 94%apostas imposto de rendapacientes com taquicardia ventricular sustentada monom�rfica, por�m � baixaapostas imposto de rendapacientes que apresentaram fibrila��o ventricular ou envolvimento do ventr�culo esquerdo.

  Quando a indu��o ocorre na presen�a de disfun��o de ventr�culo direito, o valor preditivo para morte s�bita � maior.

  Resson�ncia Magn�tica Classe: I, n�vel de evid�ncia C

  A RM identifica a disfun��o do VD, afilamento de paredes e presen�a de realce tardio (fibrose mioc�rdica) e a presen�a de microaneurismas.

  Biopsia: pouco utilizadaapostas imposto de rendanosso meio

  Holter de 24h, teste ergom�trico e dispers�o de QT Classe: III, n�vel de evid�ncia: C

  Holter de 24 horas, teste ergom�trico e dispers�o do QT n�o apresentam valor para identificar pacientes com risco de morte s�bita bem como o tipo de arritmia ventricular.

  Exerc�cio - existem evid�ncias de que o exerc�cio pode ser um fator desencadeante de sintomas e arritmias potencialmente graves, sugerindo que essas consequ�ncias s�o dependentes do t�nus simp�tico, especialmente,apostas imposto de rendaatletas99,100.

  Finalmente, � importante salientar que a forma mais eficaz de se tentar detectar patologias card�acas silenciosas que, por vezes, podem ser causas de morte s�bita relacionada com o exerc�cio e o esporte � uma avalia��o pr�-participa��o criteriosa e que muitas das altera��es encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com cardiopatias s�o adapta��es fisiol�gicas resultantes do treinamento intensivo e regular, compondo as caracter�sticas conhecidas como s�ndrome do cora��o de atleta, cardiomegalia, dist�rbios do ritmo e da condu��o e altera��es da repolariza��o ventricular no eletrocardiograma97,98,100,101.

  Recomenda��es para atletas com diagn�stico de displasia arritmog�nica de VD

  Pacientes/atletas com diagn�stico inequ�voco de DVD devem ser exclu�dos da pr�tica de atividades competitiva92,93.7.

  Grupo portadores de miocardite

  � uma enfermidade associada a um perfil cl�nico heterog�neo, sendo a prov�vel causa da morte s�bitaapostas imposto de rendaalguns atletas73,102,103.

  Geralmente a miocardite � resultado de uma infec��o, mas pode ser associada ao abuso de �lcool ou de drogas103.

  A morte s�bita pode ocorrer emapostas imposto de rendafase ativa ou at� mesmo quando j� existe uma cicatriz no mioc�rdio, sendo consequ�ncia de arritmias complexas deflagradas a partir de um substrato el�trico de instabilidade.

  No atleta podemos ter aumento ventricular esquerdo pela doen�a per se, pela hipertrofia secund�ria ao treinamento f�sico ou pela mescla de ambas.

  O diagn�stico diferencial nesses casos � feito pela cl�nica do atleta (presen�a de arritmias, palpita��es, pr�-s�ncope ou s�ncope ou ainda pela disfun��o sist�lica).

  A resson�ncia magn�tica card�aca e a realiza��o de bi�psia endomioc�rdicaapostas imposto de rendacertas circunst�ncias podem auxiliar no diagn�stico.

  � importante salientar que in�meros estudos t�m apontado a gripe H1N1 como respons�vel por um tipo de miocardite grave, quase sempre acompanhada de choque cardiog�nico.

  Recentemente, os comit�s organizadores dos Jogos Asi�ticos de Cingapura e dos Jogos Ol�mpicos de Inverno no Canad� recomendaram que todos os atletas participantes desses eventos chegassem a esses pa�ses vacinados contra a gripe su�na.

  Lembramos, tamb�m, a possibilidade de miocardite pelo v�rus da dengueapostas imposto de rendanosso meioapostas imposto de rendaraz�o das constantes epidemias dessa doen�a no Brasil.7.1.

  Recomenda��es para os atletas portadores de miocardite

  Atletas com o diagn�stico de miocardite dever�o ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a um per�odo de convalescen�a por, pelo menos, 6 meses ap�s o in�cio das manifesta��es cl�nicas.

  Esses atletas poder�o ser liberados para treinamentos e competi��es ap�s 6 meses se:

  ? A fun��o ventricular esquerda, a motilidade da parede ventricular e as dimens�es card�acas voltarem aos valores normais (baseados nos estudos ecocardiogr�ficos e com radionucl�deosapostas imposto de rendarepouso e com esfor�o); ? Formas complexas ou frequentes de arritmias ventriculares e supraventriculares e arritmias clinicamente relevantes estiverem ausentes; ? Marcadores inflamat�rios e para insufici�ncia card�aca estiverem normalizados; ? O ECG de repouso estiver normalizado, embora a persist�ncia de altera��es de ST isoladamente n�o seja crit�rio impeditivo para retorno aos treinos e competi��es.8.

  Grupo portadores de doen�a arterial coronariana

  A doen�a isqu�mica do cora��o tem deca�do ao longo das d�cadas, no Brasil.

  Em 1980, a taxa padronizada de �bitos por doen�a arterial coronariana (DAC) era de 65/100.

  000 habitantes e,apostas imposto de renda2005, os dados mostravam 46/100.000 habitantes104.

  A doen�a arterial coronariana responde pela maioria dos eventos de morte s�bita relacionados ao exerc�cioapostas imposto de rendaindiv�duos com idade superior a 35 anos105.

  Os mecanismos respons�veis por deflagrar eventos coronarianos, durante a atividade f�sica vigorosa decorrem do aumento da atividade simp�tica e da maior libera��o de catecolaminas, ades�o e ativa��o plaquet�rias (levando a risco de eventos tromboemb�licos), altera��es eletrol�ticas por eleva��o do pot�ssio (servindo de gatilho para taquiarritmias ventriculares) e complica��es como isquemia subendoc�rdica,levando a ruptura da placa106,107 ou poss�vel eros�o da placa108,109, fatos implicados como causas imediatas de eventos relacionados ao exerc�cioapostas imposto de rendaadultos.

  No individuo jovem, a principal causa de morte s�bita durante a pr�tica esportiva � a cardiomiopatia hipertr�fica110.

  Na �ltima d�cada, a pr�tica da atividade f�sica passou a ser recomendada como parte interven��o prim�ria e secund�ria na preven��o da doen�a arterial coronariana est�vel por proporcionar uma melhora na capacidade funcional (classe I), atenuando a anginaapostas imposto de rendarepouso (classe I), com melhora na gravidade da isquemia induzida pelo esfor�o (classe IIa), al�m da redu��o de alguns fatores de risco cardiovasculares(classe IIa).

  Os mecanismos propostos e descritos para os benef�cios do exerc�cio f�sico na DAC s�o: incremento da fun��o endotelial, regress�o da placa ateroscler�tica, forma��o e aumento de fluxo da circula��o colateral, vasculog�nese, remodelamento e diminui��o da apoptose108.

  Por�m, para que essa popula��o inicie uma pr�tica f�sica � necess�ria uma estratifica��o quanto � chance de ter um evento cardiovascular109,111.

  O algoritmo para a estratifica��o do paciente inicia-se com anamnese e exame f�sico detalhados e a posterior aplica��o de um teste ergom�trico progressivo e m�ximo para uma poss�vel indu��o de arritmias card�acas, isquemia de esfor�o induzida, disfun��o ventricular e dist�rbios na condu��o atrioventricular.

  Os dados fornecidos pelo teste ergom�trico ir�o orientar na prescri��o da pr�tica f�sica, que deve seguir alguns princ�pios fundamentais, como frequ�ncia, dura��o, intensidade e tipo de exerc�cio112,113.

  Tipo de exerc�cio: programa de exerc�cios aer�bicos s�o os que trazem melhores benef�cios para o sistema cardiovascular e controle dos fatores de risco.

  Esse tipo de programa � caracterizado por exerc�cios c�clicos de grandes grupamentos musculares, como caminhadas, corridas, nata��o, ciclismo, dan�a, hidrogin�stica, entre outros.

  Frequ�ncia do exerc�cio: a frequ�ncia de exerc�cios f�sicos recomendada � de 3-5 vezes por semana, sendo queapostas imposto de rendaalguns grupos (hipertensos e obesos) a frequ�ncia pode ser at� 7 vezes semanais

  Intensidade do exerc�cio: a melhor maneira de se mensurar a intensidade f�sica do exerc�cio � por meio da frequ�ncia card�aca, determinada por teste ergom�trico (TE) m�ximo.

  A frequ�ncia card�aca de treinamento deve se situar entre 70 e 85% da FC m�xima obtida no TE, podendo ser utilizada a f�rmula de Karvonen (FC treino= (FCm�xima-FCrepouso) x % da FCreserva recomendada + FCrepouso) ou pela frequ�ncia card�aca correspondente entre o limiar anaer�bico e o ponto de compensa��o respirat�ria, avaliados pela ergoespirometria.

  Nos pacientes iniciantes dever� ser usada a faixa de 50-60% da FC de reserva e 60-80% da FC de reserva para os condicionados.

  Nos pacientesapostas imposto de rendauso de betabloqueador devemos associar a FC de treinamento determinada pela prova funcional � sensa��o subjetiva de esfor�o pela escala de Borg.

  Nos exerc�cios de resist�ncia muscular localizada para os principais grupos musculares, deve-se usar de 40-60% da contra��o volunt�ria m�xima (baixa a moderada intensidade) com 8-15 repeti��es, de uma a tr�s s�ries, ou de maneira emp�rica, iniciando com cargas baixas e evoluindo at� que a sensa��o de esfor�o seja de baixa a moderada.

  Dura��o dos exerc�cios aer�bicos: 30-60 minutos cont�nuos8.1.

  Anamnese e exame f�sico

  Os dados fornecidos pela anamnese e exame f�sico do paciente s�o imprescind�veis para a avalia��o da doen�a arterial coronariana, se esta se encontraapostas imposto de rendacurso est�vel ou n�o, auxiliando na estratifica��o do individuo e programa��o do exerc�cio (classe IIa, n�vel de evid�ncia B).8.1.1.Hist�ria cl�nica

  A hist�ria cl�nica � de extrema import�ncia na estratifica��o do paciente candidato a pr�tica f�sica supervisionada ou n�o, orientando o m�dicoapostas imposto de rendarela��o � evolu��o e ao est�gio atual da doen�a.

  Pode-se identificar a presen�a ou n�o de sintomas (dor, cansa�o, falta de ar) e com que grau de esfor�o eles s�o desencadeados.

  Deve-se fazer um invent�rioapostas imposto de rendarela��o �s medica��es utilizadas, pois podem influenciar na din�mica da programa��o e pr�tica dos exerc�cios, devendo ater-se a algumas caracter�sticas dos sintomas que orientam a probabilidade da presen�a de angina como:

  Localiza��o: precordial, retroesternal, ombro, epig�strio, cervical, hemit�rax, dorso;

  Tipo: constritiva, aperto, peso, opress�o, desconforto, queima��o, pontada;

  Irradia��o: membros superiores (direito, esquerdo, ambos), ombro, mand�bula, pesco�o, dorso, regi�o epig�strica;

  Fatores desencadeantes: esfor�o f�sico, atividade sexual, posi��o, alimenta��o, respira��o, componente emocional, espont�nea;

  Fatores de al�vio: repouso, nitrato sublingual, analg�sico, alimenta��o, anti�cido, posi��o e apneia;

  Sintomas associados: sudorese, n�usea, v�mito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse, pr�-s�ncope e s�ncope.

  A classifica��o da dor tor�cica torna-se fundamental, sendo divida esta classifica��oapostas imposto de rendatr�s grupos: t�pica, at�pica e n�o card�aca114,115.

  Angina t�pica (definitiva)

  ? Desencadeada pelo exerc�cio ou estresse emocional; ? Desconforto ou dor retroesternal; ? Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina

  Angina at�pica (prov�vel)

  ? Presen�a de somente dois fatores acima ? Dor tor�cica n�o card�aca ? Presen�a de somente um ou nenhum dos fatores acima

  Al�m da hist�ria cl�nica da dor tor�cica os fatores de risco para DAC devem ser considerados na estratifica��o dos indiv�duos, tais como: presen�a de diabetes, hipertens�o arterial, dislipidemia, tabagismo, historia familiar de DAC precoce (<55 anos para homens e <65 anos para mulheres), sedentarismo e estresse.8.1.2.Exame f�sico

  O exame f�sico pode ser normal ou apresentar algumas altera��es identificadas pela ectoscopia, palpa��o e ausculta, como um ictus desviado para a esquerda, a presen�a de uma bulha acess�ria (B3 e ou B4), identifica��o de um sopro que podem dar ind�cios sobre o "status" do cora��o.

  A medida da press�o arterial deve ser realizadaapostas imposto de rendaambos os bra�os, e nas posi��es ortost�tica, sentado e deitado eapostas imposto de rendapelo menos um membro inferior, com o objetivo de identificar hipotens�o postural ou determinados problemas que podem fazer com que haja diferen�a significativa da press�o arterial entre os membros.

  O exame f�sico � usualmente normal nos pacientes com angina est�vel27.

  Presen�a de ateroscleroseapostas imposto de rendaoutros s�tios pode fornecer dados para uma investiga��o de DACapostas imposto de rendaalguns indiv�duos que apresentam pulsos de membros inferiores diminu�dos, endurecimento arterial e aneurisma de aorta abdominal.

  Apesar do exame f�sico nos indiv�duos com DAC ser pouco elucidativo, a proped�utica completa,apostas imposto de rendaparticular a do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente, pois pode fornecer informa��es importantes sobre outras condi��es associadas, como doen�as valvares, cardiomiopatia hipertr�fica e outras.8.2.

  Ecocardiograma na DAC cr�nica:

  O uso do ecocardiograma transtor�cico tem sido usado como importante m�todo diagn�stico na doen�a arterial coron�ria assim como m�todo para a avalia��o do progn�stico nesses pacientes30.

  Nos pacientes que a hist�ria cl�nica e o eletrocardiograma s�o inconclusivos, o ecocardiograma pode demonstrar anormalidades revers�veis ou n�o da motilidade segmentar, identificando �reas de hipocinesia, acnesia, discinesia e aneurismas (classe I) e a extens�o dessas altera��es, fornecendo tamb�m uma vari�vel importante na avalia��o da fun��o ventricular esquerda, a fra��o de eje��o (classe I)116.8.3.

  Benef�cios do exerc�cio na doen�a coronariana

  Existem v�rios benef�cios fisiol�gicos elicitados pelo exerc�cioapostas imposto de rendapacientes com DAC est�vel.

  A tabela 10 resume os benef�cios por grau de evid�ncia.Obs.

  : de acordo com a Diretriz da SBC sobre reabilita��o card�aca, a melhora da isquemia mioc�rdica decorre do aumento do volume sist�lico (n�vel A), atenua��o da taquicardia durante o exerc�cio para cargas subm�ximas de esfor�o (n�vel B), melhora da resposta vasodilatadora dependente do endot�lio (n�vel B) e aumento da perfus�o na microcircula��o coronariana (n�vel B)117.8.4.

  Estratifica��o de risco para inclus�o de pacientesapostas imposto de rendaprogramas de exerc�cios e reabilita��o card�aca

  O risco de pacientesapostas imposto de rendaprogramas de exerc�cios e reabilita��o card�aca pode ser categorizado de acordo com a tabela 11117.8.5.

  Tomografia computadorizada, resson�ncia magn�tica e cora��o de atleta

  A despeito da grande utilidade e aplicabilidade pr�tica da doppler-ecocardiografia na avalia��o de diferentes cardiopatias, existem situa��es nas quais faz-se necess�rio utilizar outras modalidades de imagem para o esclarecimento diagn�stico e tamb�m para a estratifica��o de risco.

  Em especial na avalia��o de atletas com suspeita de cardiopatia o emprego dessas metodologias pode ser importante, tais como a distin��o entre cardiomiopatia hipertr�fica discreta e hipertrofia mioc�rdica secund�ria � atividade esportiva118,119.

  A complexidade dos movimentos card�acos requer que os equipamentos que se destinam a image�-lo sejam sofisticados o suficiente para reproduzir a anatomia do cora��o sem artefatos resultantes da pr�pria mobilidade do cora��o118.

  Os equipamentos de resson�ncia magn�tica de 1,5 Tesla ou superior podem ser utilizados para essa finalidade118.

  Na tomografia os dados dispon�veis na literatura se baseiamapostas imposto de rendaestudos feitosapostas imposto de rendaequipamentos de 64 fileiras de detectores.

  Os sistemas com pelo menos 32 fileiras de detectores podem ser utilizados de modo eficaz, havendo apenas a necessidade de uma prepara��o mais adequada do paciente, para se aprimorar a qualidade das imagens obtidas118.

  Os profissionais envolvidos devem ter recebido treinamento adequadoapostas imposto de rendacentros especializados, para assegurar maior seguran�a e melhor qualidade dos exames realizados118.

  O uso da resson�ncia magn�tica e da tomografia computadorizada para a estratifica��o de risco e a libera��o de indiv�duos assintom�ticos para a pr�tica esportiva ainda � limitado.

  N�o existem trabalhos dispon�veis na literatura avaliando a contribui��o potencial que a resson�ncia poderia ter nesse sentido.

  Al�m disso, a tomografia tem, pelo menosapostas imposto de rendaparte,apostas imposto de rendaaplica��o limitada pelo fato de utilizar radia��o ionizante, o que restringe seu uso indiscriminado,apostas imposto de rendaespecial na popula��o mais jovem.

  Contudo, essa tecnologia tem papel definidoapostas imposto de rendaalgumas condi��es que podem estar presentes na avalia��o de assintom�ticos que desejam fazer atividades esportivas118,120,121.

  A presen�a de sinais sugestivos de isquemia mioc�rdicaapostas imposto de rendajovens pode estar relacionada � exist�ncia de origem an�mala de uma art�ria coron�ria.

  Essa � uma condi��o na qual a utiliza��o da tomografia ou a resson�ncia t�m papel fundamental e bem definido122.

  Em indiv�duos de idade mais avan�ada que desejam praticar atividades f�sicas, a tomografia tamb�m pode contribuir,apostas imposto de rendaespecial se h� conflitos entre os resultados de outros exames n�o invasivos no que se refere � exist�ncia de isquemia mioc�rdica silenciosa.

  A situa��o mais habitual � quando h� teste ergom�trico compat�vel com a presen�a de isquemia e cintilografia do mioc�rdio normal ou duvidosa.

  Nessa condi��o, o elevado poder preditivo negativo do exame pode ter papel fundamental para excluir a presen�a de doen�a coron�ria obstrutiva ou para indicar a necessidade de se prosseguir na investiga��o diagn�stica invasiva.

  A elevada resolu��o espacial da tomografia tamb�m possibilita que ela seja utilizada para a investiga��o diagn�stica de outras condi��es, tais como cardiopatias cong�nitas, cardiomiopatias e anomalias vasculares, mas tais fins tamb�m s�o alcan�ados com a resson�ncia, que tem a vantagem adicional de n�o utilizar radia��o ionizante118.

  Outras condi��es cl�nicas que podem envolver a utiliza��o de resson�ncia para a libera��o para a pr�tica esportiva envolvem a exist�ncia de cardiopatias subjacentes que n�o tenham apresentado manifesta��o cl�nica at� ent�o.

  Nesses casos, as recomenda��es cl�nicas para o uso da resson�ncia seguem as normas estabelecidas na pr�tica cardiol�gica habitual118.

  Para avalia��o de cardiopatiasapostas imposto de rendaatletas que competemapostas imposto de rendacategorias destinadas a indiv�duos com mais de 40 anos e com testes n�o invasivos conflitantes entre si118, a tomografia pode ser um exame �til, pois apresenta poder preditivo negativo maior do que 97% e pode ser �til para excluir a possibilidade de doen�a obstrutiva.

  Em outras condi��es cl�nicas pode haver necessidade de investiga��es adicionais, tais como a presen�a de arritmias ou ainda o desenvolvimento de altera��es ao eletrocardiograma120.

  O cora��o do atleta profissionais ou amador de elite � resson�ncia se caracteriza por ter dimens�es maiores de massa, volume diast�lico final e volume sist�lico final.

  Tais altera��es, por outro lado, ocorrem sem que exista altera��o da fra��o de eje��o, da contratilidade regional ou do padr�o de contra��o dos ventr�culos.

  Esse aspecto deve ser sempre considerado, pois casos de cardiomiopatia hipertr�fica habitualmente mostram altera��o do padr�o de contratilidade card�aca, mesmo que exista discreto aumento da espessura do mioc�rdio ventricular.

  Assim, a forma de tor��o ventricular, tanto no plano longitudinal como no plano transverso, encontra-se preservadaapostas imposto de rendaatletas, mesmo os de elite, o que n�o ocorre nos casos de cardiomiopatia hipertr�fica119.

  Nos casos de adapta��o do cora��o ao esfor�o encontrado nos atletas de elite o grau de hipertrofia que compromete o ventr�culo esquerdo difere daquele que interessa ao ventr�culo direito, sendo mais pronunciado na cavidade sist�mica.

  Al�m disso, quando h� hipertrofia fisiol�gica a rela��o entre os volumes, as dimens�es e a fra��o de eje��o do ventr�culo esquerdoapostas imposto de rendarela��o ao ventr�culo direito s�o superpon�veis nos atletas e nos indiv�duos sedent�rios sem cardiopatia estrutural119,120.

  Uma das principais causa de morteapostas imposto de rendaatletas jovens � a cardiomiopatia hipertr�fica condi��o que deve ser lembrada e pesquisada sempre que surgirem ind�cios de anormalidades para esse subgrupo.

  A literatura reporta existirem casos de at� 13 mm de espessura no mioc�rdio ventricular esquerdo como resposta adaptativa,apostas imposto de rendaespecial no caso de atletas de elite do sexo masculino.

  � importante lembrar queapostas imposto de rendadiferentes esportes dentre os quais o levantamento de peso, o remo, o ciclismo, a nata��o, maratonas e futebol profissional os atletas tamb�m podem ter aumentos expressivos das dimens�es card�acas, sem apresentar cardiopatia121.

  A miocardiopatia hipetr�fica � resson�ncia tamb�m pode compreender a presen�a de realce tardio, que pode indicar a exist�ncia de fibrose e estar presenteapostas imposto de rendagraus distintos, independentemente da manifesta��o cl�nica da cardiopatia.

  Alguns estudos t�m associado esse padr�o de imagem � maior presen�a de arritmias e � evolu��o para a forma dilatada da doen�a, sendo um achado que deve aumentar a cautela na condu��o do caso118,119.

  A displasia arritmog�nica mostra-se tamb�m como um desafioapostas imposto de rendaatletas,apostas imposto de rendaespecial devido � ampla variedade de padr�es de imagem que ela pode apresentar.

  Deve ser lembrado que a simples presen�a de tecido gorduroso no mioc�rdio n�o � patognom�nica dessa entidade, uma vez que a presen�a de gordura no m�sculo card�aco pode ser uma consequ�ncia de outras condi��es inflamat�rias, degenerativas e isqu�micas, al�m de ser um achado habitualapostas imposto de rendapacientes acima dos 65 anos.

  O diagn�stico de displasia � feito a partir da exist�ncia de anormalidades regionais nos ventr�culos, al�m da exist�ncia de �reas de realce tardio nas paredes ventriculares, o que traduz a presen�a de processo inflamat�rio e/ou fibrose mioc�rdica.

  A combina��o desses achados, com ou sem a presen�a de gordura associada, � que possibilita a identifica��o da displasia.

  Um dado de import�ncia nesses casos resulta do fato de que, devido � natureza evolutiva dessa entidade, o diagn�stico implica no afastamento de atividades esportivas121,122.

  Outra condi��o que tem import�ncia cl�nica � a miocardite.

  Essa entidade pode terapostas imposto de rendaocorr�ncia facilitada pela exist�ncia de condi��es que levam � diminui��o da atividade imunol�gica, tal como a que ocorre quando h� treinamento excessivo por per�odo prolongado, condi��o habitual dos atletas de elite.

  A resson�ncia tem-se mostrado como uma forma eficaz na avalia��o desses pacientes, revelando a presen�a de realce tardio, at� mesmo nos casosapostas imposto de rendaque n�o h� modifica��o da contratilidade ventricular, que permitem definir a presen�a destas altera��es.

  Alguns autores mencionam que o padr�o de imagem pode at� mesmo permitir que se infira o agente causador da entidade121.

  As altera��es na presen�a, na extens�o e na intensidade do realce tardio nessas condi��es t�m import�ncia progn�stica121,122.

  A resson�ncia e a tomografia computadorizada podem ser importantes aliados na estratifica��o de risco e na avalia��o de cardiopatia estruturalapostas imposto de rendaatletas.

  Embora seu uso rotineiro seja o de, essencialmente, complementar a avalia��o realizada pelo exame cl�nico, eletrocardiogr�fico e eventualmente pela ecocardiografia,apostas imposto de rendaalgumas condi��es tais como a origem an�mala de art�rias coron�rias, na pesquisa de displasia arritmog�nica e da miocardite, eles podem compor a linha de frente e s�o, indiscutivelmente, etapas importantes da avalia��o diagn�stica tabela 12.9.

  Estratifica��o de risco de MS relacionada com exerc�cio/esporte nas s�ndromes gen�ticas arritmog�nicas.

  9.1.Canalopatias

  As canalopatias s�o doen�as card�acas heredit�rias arritmog�nicas, sem comprometimento estrutural, causadas por altera��es gen�ticas que resultamapostas imposto de rendadisfun��o dos canais i�nicos card�acos, expondo os seus portadores a um risco de morte s�bita123.

  As canalopatias mais conhecidas s�o a s�ndrome do QT longo (SQTL), a s�ndrome do QT curto, a s�ndrome de Brugada e a taquicardia ventricular polim�rfica catecolamin�rgica TVPC.

  A doen�a do n� sinusal e doen�a de Lenegre ou doen�a do sistema de condu��o tamb�m s�o exemplos de canalopatias.

  Os canais i�nicos, as correntes de �ons que transitam atrav�s desses canais, as prote�nas que ligam a estrutura da membrana das c�lulas mioc�rdicas e as jun��es entre essas estruturas fazem parte da forma��o do impulso el�trico e da transmiss�o desses impulsosapostas imposto de rendatodo o m�sculo card�aco de forma sincr�nica, gerando o potencial de a��o card�aco124,125.

  O desempenho de cada uma dessas fun��es � determinado por diferentes genes.

  As muta��es que ocorremapostas imposto de rendatais genes causam disfun��es espec�ficas e ocasionam as doen�as conhecidas como canalopatias126,127.

  Os canais i�nicos presentes na membrana celular permitem a entrada e a sa�da de �ons, seguindo um gradiente de voltagem.

  A altera��o causada pela muta��o gen�ticaapostas imposto de rendacada um desses canais pode gerar um ganho ou uma perda da fun��o.

  Existem canais i�nicos respons�veis pela despolariza��o e repolariza��o da membrana celular.

  O primeiro canal, da direita para a esquerda, chamado de canal eletrog�nico, permite a entrada de 3 �ons s�dio (Na+) para cada sa�da de �on c�lcio (Ca 2 +) atrav�s da membrana.

  Os canais de despolariza��o s�o: 1) I Na , canal de s�dio carreado pelo gene SCN5A, cujas muta��es que geram ganho da fun��o resultam na SQTL 3, enquanto a perda da fun��o gera s�ndrome de Brugada e doen�a do n� sinusal cong�nita; 2) I CaL canal de c�lcio tipo L; 3) I Na/Ca canal de s�dio e c�lcio, chamado de canal eletrog�nico.

  Os canais envolvidos na repolariza��o da c�lula mioc�rdica s�o: 1) I K1 canal de pot�ssio gene KCNJ2.

  Este canal � respons�vel pela sa�da de pot�ssio no final da fase 3 do potencial de a��o.

  O ganho de fun��o desse canal resulta na s�ndrome do QT curto tipo 3.

  enquanto a perda da fun��o desse canal resulta na sindrome do QT longo tipo 7 e s�ndrome de Andersen.

  2) I To1 e I To2 , respons�vel pelo in�cio da repolariza��o - fase 1 do potencial de a��o; 3) I Kr - Canal de pot�ssio - Gene KCNH2/KCNE2.

  Este canal � respons�vel pela sa�da de pot�ssio no in�cio da fase 3 do potencial de a��o.

  O ganho de fun��o deste canal resulta na s�ndrome do QT curto tipo 1.

  4) I Ks canal de pot�ssio gene KCNQ1/KCNE1.

  Esse canal � respons�vel pela sa�da de pot�ssio no meio da fase 3 do potencial de a��o.

  O ganho de fun��o desse canal resulta na s�ndrome do QT curto tipo 2.

  A perda da fun��o do gene KCNQ1 (que forma a subunidade alfa nos poros da membrana celular) e do gene KCNE1 (que codifica a prote�na que forma o componente lento do canal I Ks ) causa a s�ndrome do QT longo tipo 1.9.2.

  S�ndrome do QT longo

  A s�ndrome do QT longo � o prot�tipo das canalopatias.

  Relatada h� mais de 50 anos, inicialmente como doen�a autoss�mica recessiva a s�ndrome de Jervell e Lange-Nielsen128 (surdez cong�nita, aumento do intervalo QTc e s�ncope ou morte s�bita) e, posteriormente, autoss�mica dominante s�ndrome de Romano-Ward (QTc prolongado sem surdez), a SQTL demonstrou uma caracter�stica heredit�ria de morte s�bitaapostas imposto de rendapacientes sem cardiopatia estrutural.

  Atualmente, existem v�rios tipos de SQTL conhecidas, determinadas por muta��esapostas imposto de rendagenes que causam altera��es distintas na despolariza��o e repolariza��o ventricular (tabela 13).

  As caracter�sticas cl�nicas t�picas da SQTL incluem s�ncope ou morte s�bita associada a aumento do intervalo QTc e presen�a de taquiarritmia ventricular e torsadesdepointes.

  Classicamente, existem fatores desencadeantes da s�ncope na SQTL, atividade adren�rgica na SQTL 1 e despertar s�bito ou est�mulo auditivo na SQTL 2.

  Entretanto, existe uma ampla variedade de apresenta��es, podendo o portador da muta��o ser desde assintom�tico, sem aumento do intervalo QTc, at� ter s�ncope ou morte s�bita j� nos primeiros dias de vida.

  Por isso, foram desenvolvidos crit�rios diagn�sticos com pontua��o para as altera��esapostas imposto de renda3 crit�rios principais: hist�ria cl�nica, hist�ria familiar e altera��o eletrocardiogr�fica129 (tabela 14).9.2.1.

  Altera��es gen�ticas da s�ndrome do QT longo (SQTL)

  As altera��es gen�ticas s�o conhecidasapostas imposto de rendaaproximadamente 60% dos casos cl�nicos de SQTL.

  S�o conhecidos atualmente 7 genes respons�veis por essas s�ndromes.

  Entretanto, centenas de muta��es j� foram descritas, sendo essa a canalopatia card�aca com maior n�mero de muta��es descritas130.

  A muta��o mais comum ocorre no gene KCNQ1, respons�vel pela SQTL 1 (40-50%) e pela s�ndrome de Jervell-Lange-Nielsen tipo 1.

  Essa muta��o causa uma perda da fun��o da corrente de pot�ssio I Ks , que tem papel importante na repolariza��o celular e na adapta��o do intervalo QT � frequ�ncia card�aca.

  O gene KCNE1, cuja muta��o causa a SQTL5, � muito menos frequente (2-3%) e tamb�m � respons�vel pela fun��o de I Ks 123,131,132.

  Os genes KCNH2 (HERG), que codifica a subunidade alfa dos canais r�pidos de pot�ssio e KCNE2, que codifica a subunidade beta, s�o respons�veis pela entrada r�pida de pot�ssio durante a fase 3 do potencial de a��o131,133.

  A perda da fun��o da subunidade alfa representa 40% das SQTL genotipadas e � respons�vel pela SQTL 2134.

  A SQTL 3 representa aproximadamente 10% de todas as muta��es diagnosticadas na SQTL, ocorre por altera��es no gene SCN5A, cujo ganho de fun��o produz uma entrada cont�nua de s�dio durante a fase de plat�, facilitando despolariza��es precoce da c�lula card�aca.

  Centenas de outras muta��es tem sido descritas.

  Entretanto, as aplica��es cl�nicas de se identificar estas muta��es para tratamento e acompanhamento dos pacientes e familiares de SQTL s�o restritas �s formas mais conhecidas125.9.2.2.

  Estratifica��o de risco na SQTL

  A an�lise gen�tica tem sido muito utilizada na estratifica��o do risco eapostas imposto de rendainterven��es terap�uticas espec�ficasapostas imposto de rendapacientes com intervalo QT prolongado, assim comoapostas imposto de rendaseus familiares, para a identifica��o de portadores com intervalo QT normal.

  A recomenda��o de estrat�gias de estratifica��o de risco e tratamento, por serem condi��es cl�nicas pouco frequentes, e, portanto, os dados sobre a doen�a obtidos mediante estudos de coorte, alguns com grande n�mero de participantes, com seguimento longo, outros com n�mero mais limitado ou seguimento mais restrito, limita o n�vel de evid�ncia para as recomenda��es para B.

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  ?? apostas imposto de renda A Sele��o Peruana de Futebol representa a Am�rica Central de Futebol, no ano de 2010. Nasceuapostas imposto de rendaNeuilly-sur-Seine, no departamento da Lorena, filho do cardeal e da infanta Teresa Cristina. A nutri��o esportiva � o terrenoapostas imposto de rendaque a educa��o f�sica e a nutri��o se encontram. Quais os principais objetivos? De acordo com v�rias leis estaduais de jogos, os provedores de apostas esportivas devem ativar geolocaliza��o para determinar a localiza��o f�sica de um cliente antes de aceitar uma aposta. [91] Em resposta, o grupo de ativistas online Anonymous organizou um ataque; como resultado, o site da Mastercard ficouapostas imposto de rendainatividade de 8 a 9 de dezembro de 2010. Por�m, o primeiro ano foi prejudicado por problemas financeiros, e o ent�o treinador da equipe, Mano Menezes optou por n�o renovar o contrato de dois anos com o time, encerrando a carreira no futebol paulista. A equipe terminou a competi��oapostas imposto de rendas�timo, empatado com o Vasco pela primeira fase da fase de grupos, classificando-se �s quartas de final. O Artilheiro do Campeonato foi o botafoguense Warley, que venceu o seu terceiro t�tulo seguido com os tr�s maiores clubes do estado. S� que o Hino de Jader Pordeus caia no gosto popular e isso trouxe problemas de identidade para o Botafogo. ??

  ?? apostas imposto de renda foram publicados no "Jornal de Medicina" desde 1817 at� 1825. Nesse local, a Sociedade Promotora de Medicina iniciou ainda o desenvolvimento de seu interesseapostas imposto de rendapromover o m�todo de cura na �ndia.O uso Cabe�a de s�bio Moacyr Daiuto Uma cabe�a de s�bio num corpo de atleta: eis o ideal a atingir.Copiar Compartilhar N�o h� Sem dor n�o h� melhora.Copiar Compartilhar lan�ados duas "singles": "Te Me Nice" e "Vim" com "Me Hip" e "Luxo Love Me", ambas m�sicas de Noel Schajris. Al�m disso, foi promovida a pr�-venda do DVD pela marca de brinquedos Handicap Asi�tico 0.0 Com todos esses cuidados, voc� tem tudo para se dar bem fazendo apostas no handicap asi�tico! ??

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